Volumen VIII Número 3 Julio ­ Agosto 2002 2002 Dermatología Argentina Publicación de la Sociedad Argentina de Dermatología ISSN 1515­8411 www.sad.org.ar/publica.htm Dermatología Argentina Publicación de la Sociedad Argentina de Dermatología Director Prof. Dr. Alberto Woscoff Directora Asociada Prof. Dra. Ana Kaminsky Secretaria de Redacción Dra. Liliana M. Olivares Comité de Redacción Dra. Alejandra Abeldaño Dra. Elina Dancziger Dr. Ricardo Achembach Dra. Lilian Moyano de Fossati Dr. Roberto Glorio Comisión Directiva SAD Presidente Dra. Margarita Larralde Vicepresidente Prof. Dr. Ricardo Galimberti Secretario General Dr. Ramón Fernández Bussy Secretario Científico Dr. Osvaldo Stringa Tesorero Prof. Dr. Horacio Cabo Protesorero Dr. Julio Gil Secretaria de Actas Dra. Alcira Bermejo Archivista Dr. Nicolás Bellincioni Vocales Titulares Dra. Patricia Troielli Prof. Dr. Roberto Ferradas Dr. Marcelo Label Dr. Raúl Villa Dr. Roberto Schroh Dr. Javier Consigli Dra. María Rosa Cordisco Vocales Suplentes Dra. María Inés Garlatti Dra. Cristina Pascutto Dra. María Antonia Barquín Dra. Bruna Bassino Dr. Carlos Marise Dr. Ariel Sehtman Dr. Gustavo Carrera Organo de Fiscalización Miembros Titulares Dr. Carlos Lurati Dra. Nélida Beatriz Pietropaolo Dra. Susana Block Asesor Vitalicio Dr. Osvaldo Mangano Director Educación Médica Prof. Dr. Carlos Fernando Gatti Consejo Editorial Argentina Abulafia, Jorge Biagini, Roberto Casala, Augusto Consigli, Carlos Alberto Grinspan, David Jonquieres, Enrique Jaimovich, León Mangano, Osvaldo Pecoraro, Vicente Stringa, Sergio Tello, Enrique Viglioglia, Pablo Alemania Czarnetzki, Beate Orfanos, Constantin Plewig, Gerard Austria Wolff, Klaus Australia Cooper, Alan Brasil Rivitti, Evandro Sampaio, Sebastiao Canadá Krafchik, Bernice Chile Honeyman, Juan España Camacho Martínez, Francisco De Moragas, José María Mascaró, José María Estados Unidos Bergfeld, Wilma Eaglestein, William Fleischmajer, Raúl Katz, Stephen Kopf, Alfred Price, Vera Strauss, John Zaias, Nardo Francia Belich, Simón Civatte, Jean México Domínguez Soto, Luciano Ruiz Maldonado, Ramón Italia Caputo, Ruggero Reino Unido Marks, Ronald Ryan, Terence Uruguay Vignale, Raúl Publicación trimestral. © Copyright 1995 Sociedad Argentina de Dermatología. © Copyright 1995 Propulsora Literaria SRL. Reservados todos los derechos. Ningu­ na parte de esta publicación puede ser reproducida en forma o medio alguno, elec­ trónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones y otros sistemas de in­ formación sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Se distribuye ex­ clusivamente entre los profesionales de la medicina. Es una publicación de la Sociedad Argentina de Dermatología. Editada por Propul­ sora Literaria SRL, Dr. Ramón Carrillo 294 (C1275AHF) Capital. Telefax: 4305­3310 (línea rotativa). e­mail: prolit@interprov.com. Editor: Carlos A. Rodríguez. Reg. Nac. Prop. Intelectual: 456831 Dermatología Argentina 115 Dermatología Argentina Suicidio dermatológico 117 A. Woscoff Editorial World Congress of Dermatology 120 R. Galimberti Educación Médica Continua Fitomedicina: usos más comunes en Dermatología 123 A. Molezzi, A. Albedaño Artículos originales Sarna costrosa en lactante cushingoide tratado con ivermectina oral 136 J. Piquero­Casals Osteomas miliares múltiples de la piel 142 A. Kaminsky, A. Gurfinkiel y M. Díaz Técnica de enucleación para verrugas plantares, palmares, periungueales y subungueales 147 A. J. Uribe Percy Gerodermia osteodisplásica 153 R. Glorio, A. Solari, R. Haas, S. Carbia, B. Olivieri, S. Di Gregorio, A. Woscoff Caso clínico: Leishmaniasis tegumentaria americana. Manifestaciones mucosas 156 S. G. Molina Dermatología Sumario Argentina Sección Informática Telemedicina preventiva 160 D. Chinchilla Sección Inmunodermatología Interleuquina 10 en desórdenes cutáneos 164 R. Fernández Bussy, C. Crisci, E. Baroni Sección La Piel en las Letras La Voragine 168 S. G. Carbia Sección Patologías Regionales Micetoma maduromicótico 170 S. Mercado de Scaglione, M. San Romás, M. Llapur, E. Ochoa Carta de lectores 172 Sección: Cuál es su diagnóstico Caso 1: Lesión inusual sobre el pezón en mujer de 36 años 173 M. L. Hassan, R. Schroh, C. Corbella, J. Reeves, A. Falcounier Caso 2: Lesión eritematosa en frente de dos meses de evolución 175 A. Molezzi, M. Portaluppi, M. P. Pelegrina, M. I. Diambra, M. P. La Forgia, N. Poggio, C. Kien, E. Chouela Perlas Dermatológicas A. Mordoh, A. Ruiz Lascano 117 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 EDITORIAL El título no pretende ser trágico ni agorero. Tal vez una contribución a los ríos de tinta y a la profusa oratoria que comenta la desproporcionada canti­ dad de dermatólogos en nuestro país, la dispersión de los cursos de especialización con disimiles con­ tenidos y requerimientos, la explotación de los pa­ trones de la medicina (léase prepagas, mutuales, etc), la imposibilidad de suscripción o adquisición de revistas y libros por razones de cambio del val­ puleado peso, la dificultad de los especialistas jó­ venes para ingresar a centros de salud donde ejer­ cer o perfeccionarse y tantas otras adversidades que ya han sido escritas o comentadas sin "encon­ trar para su mal remedio". Podemos cuantificar la apoptótica afirmación del epígrafe ¿Muy difícil. Los argentinos nos caracteri­ zamos por no contar con estadísticas confiables, los datos son blandos en extremo y la carencia a menudo se simplifica con "mucho, poco o nada". En el intento y como salida al cúmulo de dificulta­ des encontradas apelamos a la contribución de dos empresas farmacéuticas y dos colegas extranjeros que facilitaron el material para el tratamiento esta­ dístico. A priori destacamos que todo el contenido es aproximado y que presenta distintos sesgos, pe­ ro que a nuestro juicio podría constituir un pano­ rama básico y perfeccionable de referencia para la urgente e imprescindible tarea que demanda solu­ cionar o aliviar esta afligente situación de la derma­ tología argentina. En este mismo número la editorial y el anuncio se refieren a la elección de la Argentina como sede del próximo Congreso Mundial. También lo será para el Congreso Iberolatinoamericano de Derma­ tología (CILAD) y la Reunión Anual de Dermatólo­ gos Latinoamericanos (RADLA del Cono Sur). Con­ tradice la selección de Argentina como sede de es­ tos tres importantes acontecimientos internaciona­ les con el título de este artículo? Entendemos que no y que urge optimizar la cali­ dad de la Dermatología argentina, por aquello de que la calidad no se obtiene sólo con cantidad. Suicidio dermatológico A. Woscoff Lugar Habitantes Médicos Dermatólogos % por cien mil Buenos Aires (ciudad) 3.046.662 32.100 1385 45,46 Buenos Aires 14.214.701 26.876 632 4,44 Tucumán 1.293.349 3.700 106 8,19 Santa Fe 3.098.661 10.226 196 6,32 Tierra del Fuego 115.538 109 6 5,19 Córdoba 3.090.803 11.642 151 4,88 San Luis 363.345 762 17 4,67 Chubut 448.028 870 20 4,46 Jujuy 604.002 1.306 25 4,13 Mendoza 1.607.618 4.460 64 3,98 San Juan 578.504 1.521 21 3,63 Neuquén 560.726 979 20 3,56 Salta 1.067.347 1.849 37 3,46 Corrientes 921.933 1.740 30 3,25 Río Negro 618.486 1.306 21 3,39 Entre Ríos 1.113.438 2.610 32 2,87 Chaco 951.795 1.630 21 2,20 Sgo. Del Estero 725.993 1.197 14 1,92 La Pampa 306.113 653 8 2,61 Catamarca 318.147 653 5 1,57 Misiones 995.326 1.197 15 1,50 Santa Cruz 206.897 326 7 3,38 La Rioja 280.198 544 4 1,42 Formosa 504.185 544 8 1,58 Totales 37.241.795 108.800 2.845 7,68 Dermatología Argentina 118 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 Lugar Habitantes Médicos Dermatólogos % por cien mil Uruguay 3.350.000 210 6,27 Chile 15.000.000 230 1,53 Fuentes INDEC: Poblaciones 2002. Laboratorios ICN y Galderma. Sociedad Argentina de Dermatología Indicadores Básicos Argentina 2001. Ministerio de Salud Comentario No reiteraremos lo expresado en los párrafos iniciales. Obviamente y a pesar de que los datos expresados no son enteramente confiables, las deducciones quedan a criterio del lector, en la esperanza que a la opinión se sume la acción. Agradecimientos A la Dra. Marina Khoury por su invalorable estadística. A los Prof. Raúl Cabrera (Chile) y Néstor Macedo (Uruguay) A las empresas farmacéuticas ICN y Galderma por haber facilitado la cantidad de profesionales. Dermatología Argentina Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 120 EDITORIAL Martes 2 de julio de 2002, París, Centro de Conven­ ciones... La asamblea de delegados de las socieda­ des miembros de la Liga Internacional de Dermato­ logía (ILDS) llegaba a su fin. La delegación argen­ tina ocupaba el fondo del salón, teníamos mucho calor y el recuento de votos me parecía intermina­ ble. El presidente de la ILDS, Stephen Katz, se acer­ ca al micrófono y con voz pausada anuncia que el próximo Congreso Mundial de Dermatología (WCD) se llevará a cabo en Buenos Aires, Argenti­ na 2007... Pocas veces se siente esa plenitud de haber logra­ do contra la adversidad, semejante emprendimien­ to. Me estaba moviendo en un Centro de Convencio­ nes de una de las ciudades más famosas y bellas del mundo con 12.000 inscriptos que colmaban los salones y me imaginaba fugazmente la tarea para el 2007 en La Rural, sede elegida del próximo Con­ greso Mundial de Dermatología (WCD), del 1 al 5 de octubre. Al principio, mareado y exhausto, entre felicitacio­ nes y abrazos, me fue difícil tomar distancias para pensar y hoy, más pausado, quiero trasmitirles al­ gunas reflexiones a todos los dermatólogos argen­ tinos. No puedo olvidar el inicio de esta gesta dado por la Dra. Ana Kaminsky, quien tuvo la visión de con­ siderar oportunamente que la Argentina estaba en condiciones de presentar su candidatura para ser sede del WCD y confió en mí para desempeñarme como presidente del próximo Congreso. Desde el comienzo presuroso para presentarnos en Sydney, mi mente repasa las innumerables reuniones en la Sociedad Argentina de Dermatología, los distintos pasos dados en muchos congresos para obtener adhesiones y las dificultades que afrontamos ante la resistencia de dermatólogos que, deseosos de participar, se sentían excluidos. ¿Qué significa para la Dermatología argentina este desafío? Es la primera vez en la historia que un WCD se lle­ vará a cabo en América del Sur después de un he­ gemónico dominio de todos los países desarrolla­ dos que, en algunas ocasiones más de una vez, fueron sede de este importante evento mundial de nuestra especialidad. Los delegados de las sociedades dermatológicas de todo el mundo comprendían que se iniciaba una nueva aventura y que la luz del conocimiento cien­ tífico que se desarrollaba en los congresos comen­ zaban a iluminar el Hemisferio Sur. En momentos tan difíciles de la Argentina, con un fuerte apoyo latinoamericano y una esperanza de los organismos internacionales, en que consegui­ mos traer el WCD para nuestro país, recuerdo lo publicado hace poco en La Nación por Félix Luna con el título "Argentinos, no rifemos la esperanza". Y creo que esa fue nuestra virtud, nunca dejamos de perder las ganas de trabajar y de luchar con una firme convicción y claridad de horizontes. Esta es la enseñanza más importante que me dejó este trabajo para la postulación de Argentina y mu­ cho es lo que debemos aprender los dermatólogos argentinos. Ante la adversidad ... por la falta de convicción y visión de futuro de las estructuras gubernamentales y educativas. Ante la adversidad ... que debemos afrontar frente a nuestro pacientes en los ámbitos hospitalarios del país. Ante la adversidad ... de la falta de trabajo y apo­ yos económicos para desarrollar investigaciones. Ante estas adversidades ... "no rifemos la esperan­ za", es una oportunidad única para que todos jun­ tos emprendamos este desafío. Es el tiempo de que juntos confiemos en descubrir los caminos necesarios, con originalidad, trabajo, eso es mucho trabajo, y proponer el inicio de los cambios necesarios para enfrentar nuestras adversi­ dades. Tenemos los antecedentes de nuestros maestros y la fuerza necesaria para hacer este Mun­ World Congress of Dermatology Buenos Aires, Argentina 1 al 5 de octubre de 2007 121 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 dial convocando a todos los dermatólogos argenti­ nos. Además de las autoridades de la SAD y en junto con todas las diferentes sociedades dermatológicas nacionales, quiero agradecer especialmente al Dr. Carlos Fernando Gatti por compartir tantos mo­ mentos y el trabajo realizado, y para el Dr. Adrián Martín Pierini, secretario general del WCD Buenos Aires 2007, un reconocimiento imposible de medir. Colaborador incansable, persistente con "la chime­ nea siempre funcionando" ... Estoy seguro que su participación fue fundamental para conseguir este objetivo: el Congreso Mundial del 2007 tiene un se­ cretario general extraordinario. Como última reflexión para todos los dermatólogos fijemos el rumbo, unámonos con convicción y per­ sistamos en el objetivo. Nada en el mundo puede tomar el lugar de la per­ severancia... El talento ... no, nada es más común que un hom­ bre con talento y sin éxito. El genio ... no,, un genio ignorado es casi un axio­ ma. La educación únicamente ..., tampoco, el mundo está lleno de bien educados abandonados. Solamente la perseverancia y la determinación son omnipotentes. Este es mi pedido y mi ofrecimiento. A trabajar por el Congreso Mundial de Dermatolo­ gía Buenos Aires 2007! No se pierda el ser protagonista! El objetivo está fi­ jado! Prof. Dr. Ricardo Galimberti Presidente World Congress of Dermatology 2007 Dermatología Argentina Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 123 EDUCACION MEDICA CONTINUA Introducción Durante miles de años, culturas y pueblos muy diversos bus­ caron y utilizaron las propiedades curativas de las plantas, lo­ grando extraer de ellas remedios efectivos para combatir una gran variedad de enfermedades. En claro contraste con este hecho histórico e innegable, la medicina moderna­ al menos la que se practica en la mayor parte del mundo occidental -- ha adoptado, invariablemente, una postura de arrogancia y desprecio hacia las sustancias medicinales que de un modo natural se hallan en las plantas. Sin embargo, un fenómeno curioso y esperanzador se está manifestando en los últimos tiempos: cada día son más las personas convencidas de que la mejor cura para las enferme­ dades del hombre no siempre proviene de productos sintéti­ cos, creados en la esterilidad de los tubos de ensayo y luego fabricados por los poderosos consorcios farmacéuticos. Pero este regreso a lo natural tampoco está exento de tram­ pas y tropiezos. El excesivo mercantilismo en que estamos inmersos y la manipulación que de los hechos suele hacer la publicidad, están convirtiendo estos últimos años en la épo­ ca de las sustancias nuevas y "milagrosas", apoyadas ostento­ samente, en su supuesta cualidad "natural". En el presente trabajo, queremos ampliar los conocimientos acerca de las terapias alternativas y el uso de hierbas medi­ cinales, con un abordaje desde las plantas más utilizadas, con la descripción de sus aplicaciones, aspectos históricos y po­ sibles mecanismos de acción, así como desde la patología dermatológica (Tabla 1). Aspectos regulatorios 1­2 Los suplementos herbales son productos fabricados con plan­ tas para su uso en el tratamiento de las enfermedades y el manejo de ciertas condiciones médicas. Muchas drogas que se obtienen únicamente con una receta médica y otros medicamentos que se venden sin receta tam­ bién son fabricados de los derivados de las plantas, pero es­ tos productos contienen ingredientes purificados y son regu­ lados por la FDA (Food and Drugs Administration). * Médica Cursista 1º año Curso de Especialistas en Dermatología Facultad de Medicina, UBA, SAD ** Médica de Planta Hospital Gral. de Agudos Dr. Cosme Argerich. Docente Libre de Dermatología ­ Facultad de Medicina UBA Fitomedicina: usos más comunes en Dermatología Andrea Molezzi*, Alejandra Albedaño** Resumen Los suplementos herbales son pro­ ductos obtenidos de plantas que se utilizan en el tratamiento de diversas enfermedades y condiciones médicas. La práctica de esta medicina natural se ha extendido a la dermatología y a pesar de que en la mayoría de los casos no existen estudios científicos comparativos que certifiquen su efi­ cacia y seguridad, son bien aceptados sus beneficios en diversas patologías como por ejemplo: el ácido glicólico de la caña de azúcar en el acné, el aloe vera en quemaduras y heridas, la caléndula en infecciones, el té verde en el fotoenvejecimiento y el cáncer de piel, entre otras. En el presente trabajo se detallan las hierbas medicinales más usadas, las regulaciones existentes, los aspectos botánicos, históricos y prácticos de su uso en Dermatología. Summary The herbal supplements are products obtained of plants that are used in the treatment of many illnesses and medical conditions. The practice of this natural medicine has extended to the dermatology and although in most cases there are not scientific studies comparing and certi­ fying their effectiveness and security, they are well accepted for their ben­ efits in different pathologies such as: glicolic acid of the sugar cane in acne, aloe vera in burns and wounds, marigold in infections, green tea in aging and skin cancer among others. The most used medicinal herbs, the existent regulations, the botanics and historical aspects, and their practical use in dermatology are detailed this paper. Dermatología Argentina 124 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 Los suplementos herbales pueden contener plantas enteras o partes de las mismas; además, la FDA los considera ali­ mentos, no drogas, y por ello no están sujetos a las mis­ mas regulaciones que tienen los medicamentos tradiciona­ les. Hasta 1994 la FDA rechazó las declaraciones de salud de cualquier clase hechas acerca de los suplementos herbales. La aprobación del Acto Federal del Suplemento Dietético y Educación para la Salud (DSHEA) a finales de 1994 co­ menzó a cambiar esta tendencia. Recientemente, en enero del 2000, la FDA actualizó las le­ yes que gobiernan la información contenida en las etique­ tas de los suplementos herbales, así pues ahora los consu­ midores obtienen etiquetas que explican cómo las hierbas pueden influenciar las diferentes acciones en el cuerpo. Sin embargo, las etiquetas de los suplementos herbales no pueden decir nada acerca del tratamiento, de condiciones médicas específicas, ya que no están sujetos a los ensayos clínicos o a los mismos estándares de fabricación que las drogas que necesitan receta médica. En Alemania existe una autoridad regulatoria que se cono­ ce con el nombre de Comisión E, que evaluó la calidad, eficacia clínica y usos de 300 preparaciones herbarias pa­ ra poder estandarizar los diferentes tratamientos con hier­ bas. Prurito: conociendo su fisiopatología Acné Quemaduras Infecciones Psoriasis, dermatitis, eczemas Celulitis Liquen Cicatrices Seborrea Verrugas Heridas de piel Xerodermia Hiperpigmentacion de piel Úlceras Fotoenvejecimiento Cáncer de piel Jojoba, caña de azúcar (alfa hidroxiácidos) Aloe vera, caléndula, jojoba, rosa mosqueta Ajo, aloe vera, bálsamo del Perú, benjuí, lavanda, manzanilla, caléndula, té verde Caléndula, jojoba Centella asiática, fucus Caléndula Rosa mosqueta Jojoba Jojoba Aloe vera, caléndula, bálsamo del Perú, benjuí, rosa mosqueta, lavanda, fucus Aloe vera, jojoba, rosa mosqueta Benjuí Aloe vera, rosa mosqueta Té verde Ajo, rosa mosqueta, aloe vera, té verde Tabla 1: Utilidad de las plantas en diferentes patologías. Patología Planta Suplementos herbales A continuación describiremos los suplementos herbales más comúnmente usados. En la Tabla 2 se resumen los nombres científicos y populares y la parte de la planta que se utiliza, así como si existen o no estudios comparativos al día de la fecha. 125 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 Prurito: conociendo su fisiopatología Tabla 2: Los suplementos herbales 1­4,11,22­24,33­35 Nombre planta Ajo Aloe vera Bálsamo del Perú Benjui Caléndula Caña de azúcar Centella asiática Fucus Ginkgo biloba Jojoba Lavanda Malva Manzanilla Rosa mosqueta Té verde Nombre científico Allium sativum L. Aloe vera Tourn. Ex Linn. (A.barbadensis Miller), (A.vulgaris Lamark). Myroxylon balsamum var. Pereyrae (M.pereirae L.). Stirax Benzoin Dryander (S.para leloneu­ rus Perkins). Calendula officinalis L. (Saccharum officinarum L. Hydrocotile asiatica L. (Centella asiatica Urban) (H.Hebe­carpa A.). Fucus vesiculosus L. (Fucus serratus L.) Ginkgo biloba L. Simmondsia chinensis L. Lavandula officinalis Chaix. (L. Spica L.)(L. vera DC) (L.angustifolia Miller) Malva sylvestris L. Matricaria recutita L. (M. chamomilla L.) (Chamomilla recutita L.) Rosa aff.Rubiginosa L. Thea sinensis Sims.(Camellia sinensis L.) (Camellia thea L.). Parte utilizada Bulbos Básicamente son 2: a) el mesófilo de las hojas (gel) b) el acíbar (jugo o exu­ dado) es un sólido, cristalino, de color par­ dusco y muy amargo. Oleorresina. Bálsamo o resina obtenido por incisión de las ramas pertenecientes a árboles jóvenes. Inflorescencias enteras o flósculos aislados (pétalos y corolas). Tallo Planta entera Ramas laterales del tallo o la planta entera desecada. Hojas Fruto (aceite de las semillas) Sumidades floridas en época de floración (vera­ no). Flores en plena floración. Hojas en primavera­vera­ no. Cabezuelas florales. Frutos y pétalos. Las hojas fermentadas. (durante el proceso de fer­ mentado del té negro se producen sustancias aromáticas que le dan su aroma y sabor). Estud. Compar. Sí No No No No No No No Si No No No No No Si Nombre popular Ajo, aglio (Ital), alho hortense (Port), garlic (Ingl). Sábila, zabira (Arab),aloe del Mediterráneo, aloe de Barbados, erba babosa (Port), aloe de Curaçao, siempreviva (oeste de India), laloi (India), bamboo (Bermu­ da), etc. Bálsamo del Perú. Benjuí, benjuí de Sumatra, benzoin (Ingl), belzuino (Ital), benjoin (Fran), Xi xiang(China). Caléndula, maravilla, vir­ reina, clavel de muerto, marquesita, china, marigold o ringflower (Ingl),cappuccina dei campi o calenzola (Ital), souci des jardins (Franc), maravilha (Port), copetu­ da (Cuba). Caña de azúcar, caña dulce, sugar cane(Ingl). Centella, centella asiáti­ ca, gotu­kola, hidro­ cotile, Indian navelwort o Indian pennywort(Ingl) pegaga(Malasia) Idrocotile (Ital). Fucus, fuco, varec, encina de mar, sargazo vesicu­ loso, common seawrack o kelp (Ingl), varech vésiculeux (Fran). Ginkgo, árbol de los 40 escudos, maindenhair tree (Ingl), arbre aux quarante écus (Fran). Jojoba, yoyoba. Lavanda, lavándula, espliego,alhucema, lavender (Ingl), lavande(Franc), lavanda vera (Ital). Malva, malva común, malva grande, common mallow (Ingl), mauve sauvage (Fran). Manzanilla común, camomila, manzanilla de Aragón o alemana,com­ mon camomile. Rosa de mosqueta. Té, té verde, green tea (Ingl), théier (Fran). Dermatología Argentina 126 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 Prurito: conociendo su fisiopatología Ajo 1­8 Descripción botánica: Hierba anual perenne perteneciente a la familia de las Alliáceas, caracterizada por crecer formando bulbos (cabezas) de hasta veinte o más dientes. Historia: Tres mil años a.C. era utilizado por los sumerios pa­ ra combatir parasitosis y prevenir epidemias. En el papiro egipcio de Ebers (1500 a.C) se mencionan varios usos: cefaleas, trastornos cardíacos, mordeduras de serpiente, parásitos y tumoraciones, para odontalgias (en pastas mezcla­ do junto con miel). Los griegos también lo utilizaron durante los primeros Juegos Olímpicos como estimulante. Fenicios y vikingos lo llevaban en sus navíos para mantener el vigor y las fuerzas en sus largas travesías. Hipócrates hablaba de las propiedades diuréticas y laxantes, mientras que Aristóteles, lo recomendaba contra la hidrofobia. En Roma, las virtudes del ajo fueron difundidas por el médico militar y viajero Dioscórides. En la Edad Media, se lo relaciona con conjuros malignos (bru­ jas) y con la pobreza, ya que en época de la peste, la pobla­ ción pobre más afectada, colocaba ristras de ajo para auyentar la epidemia En 1844, el Dr. Twertheim aísla el aceite de ajo para uso culi­ nario y medicinal. Médicos de la Primera Guerra Mundial, utilizaban extractos de ajo para evitar infecciones y gangrenas en las heridas de los soldados. En la década del 30 el Dr. Ragnar Huss realiza con éxito los primeros ensayos terapéuticos con extractos de ajo en casos de poliomielitis. A principios de 1950 es aislada la alicina, mientras que los chi­ nos comienzan a tratar la gripe con inyecciones de extracto de ajo. En la década del 60, los japoneses demuestran que inyeccio­ nes de ajo sobre algunos tipos de células tumorales en ratas inhibían su crecimiento. En los `70 y '80 son múltiples los es­ tudios que se realizaron relativos a su empleo en oncología, lo cual llamó la atención del Instituto del Cáncer de USA, para re­ comendarlo en la dieta como método preventivo. Acciones farmacológicas: Desde 1844 hasta la actualidad, se han descubierto más de 200 sustancias componentes del ajo. La alicina se pensó que era la sustancia más activa hasta que se demostró que los compuestos azufrados solubles en agua (presentes en el ajo añejado o ajo estacionado) podrían ser más activos. Acción hipolipemiante, antiplaquetaria, antitumoral , antiinfec­ ciosa: La actividad candidiásica ha resultado ser más efectiva que la aportada por la nistatina (Adetumbi M.et al., 1986), detoxifi­ cante, antioxidante, hipoglucemiante, hipotensora y antiarrít­ mica, antiestrés y antifatiga. Efectos adversos y/o tóxicos: El ajo crudo por lo general no es bien tolerado y produce malestar gástrico, anemia, dermati­ tis por contacto o reacciones alérgicas respiratorias. Aloe vera 1­3,9­24 Descripción botánica: Planta perenne de la familia de las Li­ liáceas, que puede alcanzar hasta 13 m de altura. En la base de las hojas se encuentran vasos conductores llenos de un lá­ tex de color amarillo­miel oscuro, de olor rancio y sabor amar­ go (Foto 1). Se piensa que el aloe es originario de la isla de Socotra (no­ roeste de Africa, en el Océano Indico, entre Somalia y Yemen). Existen alrededor de 360 especies de aloe. Aspectos prácticos: Cuando se desea emplear aloe con fines medicinales se elegirán ejemplares de 4­5 años de edad y se escogerán las hojas inferiores que suelen ser las más antiguas y las más ricas en principios activos. No conviene regar la planta los cinco días previos al corte a efectos de concentrar mejor sus componentes. El corte se realiza una vez finalizada la floración, cuando el escapo queda seco y quebradizo. Para prevenir la pérdida de látex al cortar las hojas, las mismas deben ser cortadas en la base, cerca del tallo. Si se va utilizar la planta para usos externos, se deberán sacar las espinas y luego cortar la hoja longitudinalmente por la mi­ tad. Para uso interno del aloe, se deberá separar la pulpa de la cor­ teza, evitando que queden trozos de esta última debido a su sabor amargo. Para conservarla, se molerá inmediatamente después de pela­ da la hoja, guardándola luego en la heladera. De este modo conserva sus cualidades medicinales por lo menos durante dos semanas. En caso de que su color se tornara más oscuro, ello indicaría que el proceso de oxidación ha comenzado, por lo que se deberá desechar. Historia: En el Papiro de Ebers, se hace referencia a uso de elixires de larga vida con contenido de zumo de aloe. Fueron encontrados dibujos de aloes en algunas tumbas de faraones. Se cree que la reina de Saba, en el siglo X a.C. usaba aceites balsámicos con zumos de aloe para el cuidado de su piel y ca­ bellos, tan elogiados por Salomón (práctica que también reali­ zó Cleopatra en el siglo I a.C.). Incluso Aristóteles indujo a Ale­ jandro Magno para conquistar la Isla de Socotra (principal fuente de aloes de la época) a fin de obtener el material nece­ sario para sanar las heridas de los soldados. En el siglo I de nuestra era, Dioscórides hacía referencia a las virtudes del aloe del cual mencionaba sus virtudes terapéuti­ cas por vía interna en casos de insomnio, constipación, cefa­ leas, gastritis. Y por vía externa, en alopecía, encías sangran­ tes, quemaduras y manchas solares. En el siglo XIII, Marco Polo constató el uso que le conferían los chinos a esta planta. En el si­ glo XV fue cultivado en Andalucía (reinado de los Reyes Católi­ cos), luego fue llevado de Africa a Barbados en 1590 y de allí a Curaçao en 1817. En 1693 pasó a Londres. El mismo Mahatma Gandhi bebía a me­ nudo zumo de aloe. En 1973 una ley norteamericana dictada en Washington declara al aloe como especie protegida. Acciones farmacológicas: Efectos digestivos, actividad antiinfec­ ciosa. El 96% de la pulpa del aloe es agua y el 4% restante presen­ 127 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 ta diferentes componentes tales como polisacáridos (glucosa, ma­ nosa, arabinosa, etc.), enzimas catalíticas y sustancias tipo lectinas que bloquean la acción de enzimas involucradas en procesos in­ flamatorios. El contenido en mucílagos explica su actividad emo­ liente sobre la superficie cutánea. Tiene efecto reparador dérmico posradiación, en úlceras bucales y en heridas quemantes de piel. Se utilizó el gel proveniente de la planta fresca. Efectos adversos y/o tóxicos: En forma tópica el aloe es gene­ ralmente bien tolerado. En caso de que el producto provoque una excesiva sequedad de la piel, conviene suplementarlo con cremas hidratantes o aceite de jojoba. Bálsamo del Perú 1­3 Descripción botánica: Arbol perenne perteneciente a la fami­ lia de las Leguminosas (fabáceas), caracterizado por presentar una altura cercana a los 15­20 m, corteza grisácea de donde se obtie­ ne la oleorresina (Foto 2). Es oriunda de América Central. Aspectos prácticos: La oleorresina se obtiene por contusión, in­ cisión o quemadura superficial de la corteza y se origina como res­ puesta a la agresión sufrida por el árbol. El exudado no es inmediato y tarda una semana en aparecer. Pa­ ra ello, las áreas son cubiertas por unos trapos que absorben el bálsamo. Luego se los hierve en agua y al enfriarse el bálsamo de­ cantado en la parte inferior, se separa, se filtra y se envasa. Historia: Los incas ya lo utilizaban para tratar estados febriles y trastornos respiratorios. En 1565 Nicholas Monardes fue el primer europeo que regis­ tró sus usos medicinales. Luego de la conquista española el bálsamo fue exportado a Europa. Constituyó una especie de gran valor comercial, al punto que llegó a valer el equivalen­ te de su peso en oro. Las bulas papales en 1562 y 1571 declararon como delito la destrucción de estos árboles, siendo su aceite consagrado en algunos rituales de la Iglesia Católica. Acciones farmacológicas: La oleorresina ha demostrado po­ seer actividad cicatrizante, expectorante y bactericida. A nivel dérmico se comporta como rubefaciente, dermoprotec­ tor, antiséptico, escabicida, siendo aplicado en forma de solu­ ciones alcohólicas. Benjui 1­3,20 Descripción botánica: Arbol perteneciente a la familia de las Estiracáceas. Es oriundo de los bosques tropicales del sudeste asiático, en especial de Sumatra e Indonesia. Aspectos prácticos: La resina endurecida se almacena en pe­ queños trozos (lágrimas) para ser convertida en una masa só­ lida o líquida (tinturas). Historia: Descubierto por un explorador árabe llamado Ibn Batuta (Sumatra 1325 -- 1349). La resina o bálsamo del Benjuí fue muy popular en Europa en el siglo XVI. En el siglo XIX comenzó a ser incorporado en varias farmaco­ peas debido a las propiedades antisépticas de su resina. Acciones farmacológicas: Antiséptico, expectorante y ligera­ mente diurético. En uso externo es astringente, cicatrizante, despigmentante y antiséptico. Efectos adversos y/o tóxicos: Dermatitis de contacto en per­ sonas sensibles. Caléndula 1­3,25 Descripción botánica: Planta perteneciente a la familia de las Compuestas. Altura cercana al medio metro (Foto 3). La caléndula es oriunda de la región mediterránea. Historia: Conocida desde la antigüedad por árabes, hindúes y griegos. Su nombre proviene del latín kalendulae, que repre­ senta el primer día del mes del calendario romano. Los roma­ nos le denominaron solsequium (seguidora del sol) ya que sus flores se abren al alba y se cierran a la caída del sol. Sus pétalos secos fueron empleados como sustituto del azafrán por griegos y romanos. En la Edad Media, la abadesa Hildegarda de Bingen (1099­ Prurito: conociendo su fisiopatología Foto 1 : Aloe vera Foto 2: Bálsamo del Perú Dermatología Argentina 128 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 1179) la recomendaba en el tratamiento del impétigo y mácu­ las dérmicas. El padre Sebastián Kneipp (1821­1897) recomen­ daba la aplicación externa de caléndula en úlceras, várices y maculopatías cutáneas de todo tipo. Tanto en la Guerra Civil Norteamericana como en la Primera Guerra Mundial, se han empleado ungüentos y pomadas en base a caléndula como an­ tiinflamatorio y antiséptico de heridas. Debido a que sus flósculos se asemejan a rayos de gloria, es­ ta flor fue consagrada y reverenciada por los devotos de la Vir­ gen María. Actualmente, en la India, de acuerdo con una vie­ ja tradición, se hacen guirnaldas con flores de caléndula en ho­ nor de las deidades Mahadevi y Durga. Acciones farmacológicas: Su uso más difundido es el que concierne a su actividad reepitalizante y cicatrizante. Las aplicaciones tópicas de caléndula han demostrado también mejorías en procesos dermatológicos tales como neurodermi­ tis, liquen, intertrigo, eczemas húmedos y secos, dermatitis del pañal y possolar. Constituyentes triterpenoides de caléndula fueron reportados como sustancias espermicidas, antiblastocísticas y abortivas. Posee actividad antiinflamatoria en casos de heridas, golpes o laceraciones. Caña de azúcar 1­3,9 Descripción botánica: Planta perenne perteneciente a la fa­ milia de las Gramíneas. De tallo leñoso, grueso y hueco pue­ de llegar a 6 m de altura. Originaria de los países tropicales de Asia, hoy se cultiva en gran parte del mundo, siendo Cuba y la India los principales productores. Aspectos prácticos: El tallo es aplastado varias veces en el trapiche para obtener un zumo o guarapo. Este se calienta y por evaporación del agua, se va concentrando hasta dar una sustancia melosa oscura que es blanqueada a través del carbón de huesos o carbón animal. Historia: Originaria de la India, desde donde se extendió ha­ cia Egipto, Etiopía y Arabia. Luego hacia la Isla de Madeira (Port), Islas Canarias, Andalucía y finalmente en 1506 llegó a territorio americano (Santo Domingo). Acciones farmacológicas: Los alfa­hidroxiácidos fueron utili­ zados en el campo de la cosmética: poseen propiedades hu­ mectantes y favorecerían la proliferación de los fibroblastos de la dermis, acelerando así la síntesis de colágeno, elastina y de glicosaminoglicanos. Centella asiática 1­3,10,21 Descripción botánica: Hierba trepadora perenne, pertene­ ciente a la familia de las Umbilíferas, no mayor a un palmo de altura (Foto 4). Originaria de zonas subtropicales de la India, Indonesia, Pakis­ tán, Madagascar, Malasia, Europa Oriental y zona meridional de Estados Unidos. Historia: Empleada por la medicina tradicional hindú y por los indígenas africanos en el tratamiento de la lepra (corrobo­ rado científicamente años más tarde). En Europa del Este se vendía como purgante y vomitivo (por su sabor amargo o acre). Acciones farmacológicas: Se utilizaron extractos purificados de Centella en diferentes patologías ginecológicas cervicales no neoplásicas. Demostró ser una de las armas más eficaces contra los casos de celulitis leves a moderadas. Fucus 1­3 Descripción botánica: Alga marina perteneciente a la familia de las Fucáceas. Crece extensamente, de manera silvestre, en aguas poco pro­ fundas de las costas atlánticas nororientales (Canal de la Man­ cha, Mar Báltico, Mar del Norte, Bretaña, costas de la Penínsu­ la Ibérica) (Foto 5). Historia: Es el alga marina más empleada en la historia como alimento y medicina (por su riqueza en yodo). Foto 3: Caléndula. Foto 4: Centella asiática. 129 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 El yodo fue descubierto por destilación del fucus a principio del siglo XIX. Acciones farmacológicas: Empleado como suplemento die­ tario en obesidad y endocrinopatías, en el tratamiento de re­ flujo gastroesofágico, hernia hiatal, gastritis, como anticoagu­ lante y diurético, en mesoterapia, geles, cremas para tratamien­ tos de celulitis, también es utilizado en casos de dolores reu­ máticos, escrofulodermias y cicatrizante de heridas. Ginkgo biloba 1­3,26 Descripción botánica: Árbol dioico (presenta los dos sexos) perteneciente a la familia Ginkgoáceas. Se trata de una familia casi extinguida, el Ginkgo biloba es su último representante, motivo por el cual dentro de la clasificación botánica respon­ de a un tipo intermedio entre las pteriodófitas (helechos) y las coníferas (Foto 6). Aspectos prácticos: Las semillas luego de recolectadas, se maceran en agua durante 24 horas para luego extraerles la par­ te carnosa (de olor desagradable) y se las deja secar un día. Luego, se las coloca en maceteros con arena húmeda al aire li­ bre para que reciban el frío del invierno. En primavera se re­ cogen los frutos que son colocados en recipientes chicos con tierra, al poco tiempo germinan y aparecen las primeras hojas. Historia: Arbol originario de China, Corea y Japón. Los mon­ jes budistas lo adoptaron como árbol sagrado. Se encontraron restos fósiles en Irán y España, que datan de 220 y 150 millo­ nes de años respectivamente. El explorador inglés Engelbert Capfer fue quien introdujo el Ginkgo biloba en Europa en el siglo XVII. La intensa colora­ ción amarilla que presenta en otoño, le confirió el nombre de árbol de los 40 escudos. El escritor y botánico alemán Johan Goethe (1749­1832) le di­ rigió a su amada un poema inspirado en el árbol y las hojas del Ginkgo biloba. Acciones farmacológicas: Actividad circulatoria, antiagre­ gante y antioxidante. Jojoba 1­3,22,23 Descripción botánica: Arbusto oleaginoso perteneciente a la familia de las Buxáceas. Oriundo de territorios mexicanos de Baja California y Sonora y territorios americanos de Arizona y California. En Argentina se comenzó a cultivar en Catamarca y La Rioja a partir de 1980. En esta última provincia, funciona la primera planta industrial de extracción de aceite de jojoba. Historia: En 1763 los nativos del desierto de Arizona, utiliza­ ban el aceite de jojoba en forma de ungüento para diversas afecciones de la piel, cuidado del cabello (creían que podía hacer crecer el mismo), como alimento y para ablandar el cue­ ro. Acciones farmacológicas: Por vía externa, acción emoliente y lubricante, útiles para la piel y el cabello, en lesiones rezu­ mantes de comedones acneicos, tratamiento de verrugas sim­ ples, tratamientos capilares para combatir la seborrea, psoria­ sis, quemaduras solares. Lavanda 1­3 Descripción botánica: Planta aromática y perenne, pertene­ ciente a la familia de las Labiadas. Originaria de la zona mediterránea europea, Oriente cercano e India, siendo posteriormente introducida en casi todos los con­ tinentes. Historia: Los griegos, romanos y árabes solían emplearla co­ mo antiséptico y producto de tocador. En el siglo XII fue esparci­ da en lugares públicos de la antigua Europa. En el siglo XVI, Wi­ lliam Turner (herborista inglés) la recomendaba para lavar las cabezas de personas con trastornos psiquiátricos. Acciones farmacológicas: El aceite esencial es utilizado con acciones digestivas, antisépticas, analgésicas, hipotensoras y sedativas. En forma diluida y aplicado tópicamente presenta propiedades repelentes de insectos, antiséptico y cicatrizante. Foto 5: Fucus. Foto 6: Ginkgo biloba. Dermatología Argentina 130 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 Malva 1­3,21,23 Descripción botánica: Planta herbácea anual o bienal, perte­ neciente a la familia de las Malváceas. Crece en forma espon­ tánea en casi toda Europa, norte de Asia y África (Foto 7). Historia: Se emplea desde el año 700 a.C. Los romanos la cul­ tivaban en jardines y empleaban en comidas por su efecto la­ xante. En el siglo VIII a. C., los árabes la empleaban como ali­ mento. Dioscórides la utilizaba para infecciones de las vías urinarias e intestinales. En el siglo XVI es denominada omnimorbia (cura­ lotodo) por su efecto laxante. Acciones farmacológicas: Antiinflamatoria, protectora en mucosas digestiva, respiratoria y cutánea. Manzanilla 1,3,22­23 Descripción botánica: Planta herbácea anual perteneciente a la familia de las Compuestas (Foto 8). Oriunda de Europa (zona de los Balcanes), norte de África y Asia Occidental, siendo cultivada en toda América. Historia: El nombre proviene del griego chamaimelon que significa manzana enana. Para la cultura anglosajona era una de las nueve hierbas sagra­ das que ofrendaba el dios Woden al mundo. Fue llevada a Mé­ xico en épocas de la conquista y luego se extendió al resto del continente. Acciones farmacológicas: Ansiolítica, antiespasmódica, an­ tiinflamatoria, antiséptica. Rosa mosqueta 1­3,27,28 Descripción biológica: Pertenece a la familia de las Rosá­ ceas, subfamilia Rosoidea, género rosa. Originaria de la región Mediterránea de Europa, distribuida en América del Norte, Chile, Perú y Argentina. Historia: Cultivada en la antigua China, diseminada por todo Oriente. Conocida en el antiguo Egipto (tumba de Tutanka­ mon 1350 a.C). Estudiada por Dioscórides pasó luego a Roma. Los cruzados la llevaron al norte de Francia. Durante la Edad Media hizo furor la planta y la medicina de rosas. Acciones farmacológicas: Dermatológicamente se la ha uti­ lizado en cicatrices hipertróficas queloides de acné y radioder­ mitis, úlceras tórpidas, quemaduras, heridas y hasta contra tu­ mores de piel. Té verde 1­3,9,29­36 Descripción botánica: Árbol pequeño o arbusto muy ramifica­ do, perteneciente a la familia de las Teáceas. Originario del sudeste asiático, China e India. Curiosidades: Existen dos tipos principales de té: el té negro y el té verde. No son dos especies diferentes, sino que son diferentes procesos realizados sobre la misma especie. El té negro: se recogen las hojas tiernas, las yemas y la porción terminal del tallo. Se extienden en capas delgadas dejando que se marchiten durante el día. Luego se enrollan y se las pasa por má­ quinas rotativas. Se vuelve a extender en un cuarto frío para que fermente (por oxidación enzimática) y finalmente se las expone a altas temperaturas en telas metálicas, hasta que toman una con­ sistencia dura y quebradiza. El producto final, adquiere un color castaño oscuro, siendo el que consume la población. El té verde: se omiten las fases de marchitado y fermentación (aunque los chinos lo consideran de semifermentado). Las hojas son expuestas al vapor de agua caliente o se colocan en bande­ jas expuestas a altas temperaturas a fin de destruir los fermentos. Luego se procede al rápido secado, llegando así al producto final de color verde y sabor diferente al que normalmente conocemos. Se preparan infusiones utilizando una cucharada de postre de té verde por taza, y se lo deja reposar aproximadamente 10 minu­ tos. Luego colar. También se comercializa en saquitos, pero liberan un porcentaje significativamente mayor de cafeína que el té en hojas. Acciones farmacológicas: Estimulante del sistema nervioso, Foto 7: Malva. Foto 8: Manzanilla. 131 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 broncodilatador, efecto diurético, estimulante cardíaco y relajante de la musculatura lisa, acción sobre la uroquinasa, enzima nece­ saria para la reproducción de ciertos tumores, disminuye los ni­ veles de LDL colesterol, propiedades astringentes, retrasa el enve­ jecimiento cutáneo, protege contra bacterias que causan caries disminuyendo la placa bacteriana. Conclusión La historia de la humanidad ha sido testigo de los efectos mági­ co­curativos de las plantas. Si bien en pleno siglo XXI la rigurosi­ dad científica nos obliga a una visión más exacta y medible de la eficacia y seguridad de las drogas en la práctica médica, la sabi­ duría de pueblos milenarios y el saber de la "gente común", de­ ben tener un reconocimiento adecuado a los tiempos. La magia del arte de curar, combinado con la vuelta a la naturaleza, son elementos que a la luz de los conocimientos científicos actuales merecen cierta consideración a la hora de poner en práctica la te­ rapéutica con algunos de los suplementos herbales que se descri­ ben en este trabajo. Creemos que muchos de ellos usados solos o en combinación con otros tratamientos estandar pueden ser de utilidad al momento de tratar heridas, úlceras, quemaduras, verru­ gas, psoriasis, liquen, eczemas y diversas infecciones, así como en la prevención del fotoenvejecimiento y cáncer de piel. Por otro lado el conocimiento de estos productos tan comunmente utiliza­ dos por los pacientes es necesario para verificar sus beneficios y advertir sus potenciales efectos adversos. A.Molezzi: Tacuarí 1296 (1139) Buenos Aires ­ Rep. Argentina E­mail: hargerich@elsitio.net 1. Alonso JR. Tratado de Fitomedi­ cina. Bases clínicas y farmacológi­ cas. Isis Ediciones S.R.L. Argenti­ na.1998. 2. Bedi M, Shenefelt PD. Herbal Therapy in Dermatology. Arch Der­ matol 2002; 138: 232­242 3. Fernández Chiti J. Hierbas y plantas curativas. Ediciones Con­ dorhuasi.Argentina 1999. 4. Bonifaz A, Muñoz Ayala MJ, Monge B. Estudio de la actividad in vitro de la alicina (principio activo del ajo) en el tratamiento de tiñas del cuerpo e inguinal. Dermatolo­ gía Rev Mex 1990; 34: 199­204 5. Postigo C, Martín Santigo A, García García C, Menéndez F, y col. Dermatitis de contacto en rela­ ción con el uso de ajo y cebolla. Actas Dermosifiliogr 1990; 81: 719­722 6. Urbina F, Sudy E. Dermatitis de contacto por ajo usado con fines medicinales. Actas Dermosifiliogr 2001; 92(3): 109­111 7. Thomson KF, Wilkinson SM. Allergic contact dermatitis to plant extracts in patients with cosmetic dermatitis. Br J Dermatol 2000; 142 (1): 84­88 8. Ernst E. Adverse effects of her­ bal drugs in dermatology. Br J Der­ matol 2000; 143 (5): 923­929 9. Levin Ch , Maibach H. Explora­ tion of Alternative and Natural Drugs in Dermatology. Arch Der­ matol 2002; 138: 207­211 10. Mc Govern TW. The language of plants. Am J Contact Dermat 1999; 10(1): 45­47 11. Stevens N. Aloe Vera. Editorial Sirio. S.A.España.1997 12. Byeon SW, Pelley RP, et al. Aloe barbadensis extracts reduce the production of interleukin­10 after exposure to ultraviolet radiation. J Invest Dermatol 1998; 110(5): 811­817 13. Strickland FM, Pelley RP, Kripke ML. Prevention of ultraviolet radia­ tion­induced suppression of con­ tact and delayed hypersensitivity by Aloe barbadensis gel extract. J Invest Dermatol 1994; 102 (2): 197­204 14. Dominguez Soto L. Photoder­ matitis to aloe vera. Int J Dermatol 1991; 30(10): 679­683 15. Klein AD, Penneys NS. Aloe ve­ ra. J Am Acad Dermatol 1988; 18(4 Pt1): 714­720 16. Natow AJ. Aloe vera, fiction or fact. Cutis 1986; 37(2): 106­108 17. Morrow DM, Rapaport MJ, Strick RA. Hypersensitivity to aloe. Arch Dermatol 1980; 116 (9): 1064­1065 18. Zawahry ME, Hegazy MR, He­ lal M. Use of aloe in treating leg ul­ cers and dermatoses. Int J Derma­ tol 1973; 12 (1): 68­73 19. Choi SW, Son BW, Son YS, et al. The wound­healing effect of a glycoprotein fraction isolated from aloe vera. Br J Dermatol 2001; 145 (4): 535­545 20. Bowers AG. Phytophotoder­ matitis. Am J Contact Dermat 1999; 10(2): 89­93 21. Norton SA. Useful plants of dermatology. J Am Acad Dermatol 1998; 39 (4 pt 1): 626­628 22. Pareja B. Plantas medicinales con aplicación en dermatología y cosmética. Folia Dermatol Peru 1996; 7: 48­52 23. Pareja B. Consideraciones en la formulación de preparados tópi­ cos. Recursos naturales con aplica­ ciones en dermatología y cosméti­ ca. Folia Dermatol Peru 1995; 6: 27­29 24. Pareja B. Plantas con aplicacio­ nes farmacéuticas y cosméticas. El Aloe(Aloe barbadense). Folia Der­ matol Peru 1995; 6: 45­47 25. Reider N, Komericki P,et al. The seamy side of natural medicines: contact sensitization to arnica (Ar­ nica montana L.) and marigold (Calendula officinali L.) Contacts Dermatitis 2001; 45 (5): 269­272 26. Kim SJ. Effect of biflavones of Ginkgo biloba against UVB­indu­ ced cytotoxicity in vitro. J Dermatol 2001; 28(4): 193­199 27. Camacho F, Moreno JC, Cone­ jo JS, Bueno J, y col. Tratamiento de cicatrices y defectos postquirúr­ gicos con aceite puro de semilla de rosa mosqueta. Act Terap Derma­ tol 1994; 17: 187­189 28. Moreno JC, Bueno J, Navas J, Camacho F.Tratamiento de las úl­ ceras cutáneas con aceite de rosa mosqueta. Med Cut ILA 1990; 18: 63­66 29. Arcuri AM. Antioxidantes III. Antioxidantes botánicos: green tea. Dermacos 2000;4(4): 203­205 30. Mukhtar H, Katiyar SK, Agar­ wal R. Green tea and skin anticar­ cinogenic effects. J Invest Derma­ tol 1994; 102(1): 3­7 31. Shaw JC. Green tea polyphe­ nols may be useful in the treat­ ment of androgen­mediated skin disorders. Arch Dermatol 2001; 137 (5): 664 32. Elmets CA, Singh D, et al. Cu­ taneous photoprotection from ul­ traviolet injury by green tea poly­ phenols. J Am Acad Dermatol 2001; 44 (3): 425­432 33. Sharquie KE, et al. The antibac­ terial activity of tea in vitro and in vivo. J Dermatol 2000; 27 (11): 706­710 34. Bickers DR, Athar M. Novel ap­ proaches to chemoprevention of skin cancer. J Dermatol 2000; 27 (11): 691­695 35. Katiyar SK, Ahmad N, Mukhtar H. Green tea and skin. Arch Der­ matol 2000; 136 (8): 1051 36. Zhao JF, Zhang J, et al. Green tea protects against psoralen plus ultraviolet A­ induced photoche­ mical damage to skin. J Invest Der­ matol 1999; 133 (6): 1070­5 Referencias # Dermatología Argentina Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 133 Fitomedicina: usos más comunes en Dermatología Andrea Molezzi*, Alejandra Albedaño** Cuestionario de autoevaluación 1. ¿ Cuál es la sustancia que se considera más activa en el ajo? a) Alicina # b) Saponinas # c) Mucílago # d) Compuestos azufrados # e) Niacina # 2. ¿ Cuáles son las hojas que se deben escoger del Aloe vera? a) Superiores # b) Medias # c) Las de 10 años de edad # d) Inferiores # e) Las de 20 años de edad # 3. ¿ La Caléndula pertenece a la familia de ...? a) Estiracáceas # b) Alliáceas # c) Leguminosas # d) Compuestas # e) Gramíneas # 4. ¿ La Centella asiática se la utiliza fundamentalmente para...? a) Acné # b) Humectante # c) Celulitis # d) Estrías # e) Infecciones # Apellido y Nombre: Matrícula profesional: Nº de inscripción al PRONADERM: Horas crédito: 3 Categoría: *(1) Requisito: 70% de respuestas correctas Remitir a: Av. Callao 852 2º piso (1023) ­ Buenos Aires *(1): Categoría libre: los créditos pueden ser asignados a la categoría que el inscripto determine según su conveniencia (de I a III, según el Reglamento PRONADERM). Marcar claramente la categoría elegida. Dermatología Argentina 134 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 5. ¿ Qué parte se utiliza del Ginkgo biloba ? a) Fruto # b) Hojas # c) Tallo # d) Raices # e) Flores # 6. ¿ En qué provincia/s argentina/s se comenzó a cultivar jojoba? a) Catamarca # b) La Rioja # c) Buenos Aires # d) a y b son correctas # e) Ninguna es correcta # 7. Señale entre las diferentes plantas que se nombran a continuación, la que no se utiliza en quemaduras. a) Aloe vera # b) Fucus # c) Caléndula # d) Jojoba # e) Rosa mosqueta # 8. ¿ Cuál de las siguientes plantas se utiliza para el tratamiento de la seborrea y las verrugas? a) Jojoba # b) Centella asiática # c) Aloe vera # d) Té verde # e) Bálsamo del Perú # 9. ¿ Qué parte/s de la rosa mosqueta se utiliza/n? a) Hojas # b) Frutos # c) Tallo # d) Pétalos # e) b y d son correctas # 10. Con respecto al té verde, se utiliza en las siguientes patologías excepto en... a). Fotoenvejecimiento # b). Cáncer de piel # c). Infecciones # d). Celulitis # Dermatología Argentina 136 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 * Residentes del Departamento de Dermatología ** Dermatólogo y colaborador en Dermatopatología *** Asistente del Departamento de Dermatología Hospital das Clínicas de la Universidad de São Paulo, Brasil. Departamento de Dermatología Jefe de Servicio: Prof. E. Rivitti Sarna costrosa en lactante cushingoide tratado con ivermectina oral Crusted scabies in cushingoid child treated with oral ivermectin Jaime Piquero­Casals*, Vanesa Piquero­Casals*, Edgar La Rotta**, Marcello Menta Simonsen Nico*** Resumen La sarna costrosa o noruega constituye una forma grave, altamen­ te contagiosa, de infestación por Sarcoptes scabiei, que se encuen­ tra frecuentemente presente en individuos inmunosuprimidos. Di­ versas alternativas terapéuticas, tópicas y sistémicas, han sido utili­ zadas para combatir la enfermedad y evitar epidemias. La ivermec­ tina es un acaricida oral utilizado en los últimos años para diversas parasitosis y ectoparasitosis. Presentamos el caso de un lactante masculino de 13 meses de edad, en tratamiento con corticoesteroi­ des orales en altas dosis, que comienza a presentar dos meses atrás lesiones costrosas y escamosas con predominio en tronco, miem­ bros, manos y orejas. Se hizo diagnóstico clínico, corroborado con examen directo, de sarna costrosa. Iniciamos ivermectina oral 200 mcg por kilo de peso y obtuvimos curación después de dos semanas de iniciado el tratamiento (Dermatol Argent 2002; Nº3: 136­140). Palabras claves: Escabiosis -- Sarna noruega -- Ivermectina -- Ectopa­ rasitosis -- Sarcoptes scabiei Summary Crusted scabies or Norwegian scabies constitutes a serious, highly contagious form of infestation by Sarcoptes scabiei that is fre­ quently present in immune­compromised individuals. Several topi­ cal and systemic therapeutic alternatives have been used to treat the disease and to avoid epidemics. The ivermectin is an oral acari­ cid used in the last years for diverse parasitic infestations. We pre­ sent a 13­months­old masculine child in use of oral corticoesteroi­ des in high dose that two months ago, started to present crusted le­ sions on trunk, members, hands and ears. Clinical diagnostic, corro­ borated with direct exam of norwegian scabies was made. We be­ gan oral Ivermectin 200 mcg/kg, and two weeks later, totally cure was obtained. Key words: scabies ­ norwegian scabies ­ ivermectin ­ ectoparasito­ sis -- sarcoptes scabiei. 137 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 Introducción El primer caso documentado de un hombre infestado con es­ cabiosis data de 1687 1 . La sarna costrosa (Noruega) es una va­ riante inusual de esta dermatosis, descrita más de 150 años después, en 1848, por Danielssen y Boeck 2 entre pacientes portadores de lepra en Noruega. Esta enfermedad es el resul­ tado de la infestación masiva con Sarcoptes scabiei, variedad hominis, que es el ácaro responsable de la escabiosis ordina­ ria. En 1976, Parish y Lumholt sugirieron que sarna costrosa quizás era un nombre más apropiado para esta ectoparasito­ sis 3 . Esta condición continúa despertando interés por las diversas otras entidades a las que frecuentemente ha sido asociada, co­ mo síndrome de Down 4 , individuos mal nutridos o inmunosu­ primidos 5 , diabetes mellitus 6 , siringomielia 7 y accidente cere­ bro­vascular 8 , entre otros 9­11 . La escabiosis fue extremadamente común en el pasado, y aun­ que hoy continúa ocupando uno de los principales motivos de consulta, su prevalencia disminuyó desde 1950­1960, proba­ blemente por el uso intensivo de parasiticidas como del DDT y el hexaclorobenceno (BHC) 12 . Sin embargo, en los últimos años se ha observado un aumento de las formas graves de la enfermedad por la amplia población de individuos infectados por el HIV 13 , y también ha aumentado la población de riesgo por el incremento de casos de inmunosupresión iatrogénica debida al uso de corticoesteroides 14 , como en el caso que pre­ sentamos. Referimos el caso de un lactante de 13 meses de edad, cushin­ goide, que desarrolló escabiosis costrosa y fue tratado con ivermectina oral, con cura total dos semanas después de ini­ ciado el tratamiento. Caso clínico Se trata de un lactante masculino de 13 meses de edad, que desde seis meses atrás es visto en otro servicio con diagnósti­ co de dermatitis atópica y tratado con altas dosis de predniso­ lona oral. La madre del paciente refiere que hace dos meses comenzó a evolucionar al cuadro clínico con el que se presen­ ta en nuestro consultorio, constituido por eritema, descama­ ción y costras generalizadas (eritrodermia). Las escamo­costras eran de coloración amarillo­plateadas, espesas y confluentes en grandes concreciones adheridas a la piel, con fisuras pro­ fundas(Foto 1). Se desprendían con facilidad de la superficie de las lesiones dando un aspecto semejante a arena. De loca­ lización en nuca, tronco, manos(Foto 2), orejas y superficies de flexión. Además, al examen físico el paciente se observa cushingoide, obeso y con hipertricosis facial. También com­ prueba irritación, llanto fácil y el acto constante de rascarse, indicando prurito intenso. Los padres, abuelos, dos hermanos de 2 y 10 años de edad y algunos vecinos también refieren presentar prurito intenso. La muestra del examen directo es to­ mada de escamas dejadas en la mesa de examen del paciente, en la que observamos al microscopio gran cantidad de huevos y ácaros adultos de S. Scabiei variedad homini. El examen di­ recto tomado de lesiones papulosas escoriadas en la madre también mostraron positividad para el ácaro. Previos exámenes de rutina, incluyendo pruebas hepáticas, los cuales se encontraban dentro de valores normales a excepción de eosinofilia de 17% en sangre. Iniciamos ivermectina oral. Solicitamos consulta con endocrinología infantil para retirada progresiva del corticoesteroide. Además instruimos a la madre del paciente para aplicar vaselina semisólida en el transcurso del tratamiento, para remoción de costras y cuidados genera­ les domiciliarios sobre limpieza de fomites (ropas, sábanas). El paciente fue tratado ambulatoriamente con dos dosis de 3 mg (200 mcg/kg) de ivermectina oral con intervalo de una se­ mana. Dos semanas después se observó mejoría total de las le­ siones, con examen microscópico directo negativo. Sólo se evidenciaba leve eritema y descamación en dorso por derma­ titis pos­escabiosis o dermatitis atópica (Foto 3). Los familiares adultos fueron tratados también con ivermectina oral y los ni­ ños con azufre al 6% en vaselina, mostrando también respues­ ta satisfactoria al tratamiento. Foto 2: Detalle de lesiones costrosas en manos. Dermatología Argentina 138 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 Discusión La sarna noruega usualmente se presenta en pacientes con alteraciones mentales o neurológicas, así como en pacien­ tes inmovilizados o con accidente cerebro­vascular. Tam­ bién en pacientes con SIDA, o inmunosuprimidos por otras causas, alcohólicos, escaso aseo personal y enferme­ dades malignas, entre otros. Esta ectoparasitosis es altamente infectante, el paciente presentar en las escamo­costras que se desprenden fácil­ mente, millares de ácaros y huevos del Sarcoptes. Han sido referidos diversos casos de epidemias de sarna ordinaria común en hospitales, cárceles y asilos, ocasionados por un único caso de sarna noruega 15,16 . El caso referido por Wis­ hart 17 , en Nueva Zelandia, el cual fue originado por un pa­ ciente hemipléjico, contagió aproximadamente a 25 perso­ nas. Otro relato de epidemias fue el de Paasch y Haus­ tein15 en Alemania, en el que tres asilos de ancianos fue­ ron contaminados por escabiosis ordinaria común y varie­ dad costrosa, además del personal de trabajo, enfermeras y familiares. La predilección por la sarna costro sa en pacientes con síndrome de Down o con severo de­ fecto mental es altamente señalada en el relato de 22 de 25 pacientes en una casa para deficientes mentales que desa­ rrollaron sarna costrosa, y en la que los seis empleados de­ sarrollaron escabiosis común 18 . En el caso que presentamos, fueron involucradas o conta­ giadas aproximadamente once personas. Sin contar con que el padre del niño fue recluido en la cárcel municipal un mes después de haber sido contagiado, contagiando a su vez, según refiere la madre del paciente, a varios reclu­ sos. Existen diversas alternativas terapéuticas para el tratamien­ to de la sarna costrosa, entre las que más han sido emplea­ das están las tópicas como la permetrina 5%, azufre dilui­ do en diversas concentraciones en petrolato o en pasta al agua, hexaclorogamabenzeno (lindano) al 1% y el benzoa­ to de benzilo al 25% en emulsión (bálsamo de Perú) 7,19 . To­ das estas pueden asociarse a queratolíticos como el ácido salicílico al 3% para facilitar la penetración y remoción de las costras. Entre las alternativas sistémicas que han sido utilizadas con variabilidad de respuesta está la vitamina A, el metotrexate, la fenilbutazona y en los últimos años, la ivermectina ora l5,7,13,14,15 . La ivermectina es un antiparasitario de amplio espectro, de­ rivado de las avermectinas, una clase aislada de fermenta­ ción del Streptomyces avermectilis. La ivermectina inmovi­ liza los vermes induciendo una parálisis tónica de la mus­ culatura. La parálisis es mediada por la potencialización y/o activa­ ción directa de los canales de ión cloro sensible a las aver­ mectinas, controladas por el glutamato. Estos canales están presentes solamente en los nervios y células musculares de los invertebrados y, una vez potencializados, acarrean un aumento de la permeabilidad de la membrana celular a los iones cloreto, con hiperpolarización de los nervios o célu­ las musculares, resultando en parálisis y muerte del pará­ sito. Este antihelmíntico de amplio espectro ha sido usado por años en medicina veterinaria, y su utilización en huma­ nos es segura porque no atraviesa la barrera hemato­ence­ fálica. Sin embargo, continúa contraindicado su uso en ni­ ños menores de cinco años o con menos de 15 kg por la posibilidad de atravesar la barrera hemato­encefálica inma­ dura. Nuestro paciente tiene un peso de trece kilogramos, supe­ rior al propio de su edad por estar cushingoide, sus exáme­ nes de laboratorio no evidenciaban ninguna alteración, a excepción de eosinofilia, lo cual es frecuente en estas in­ festaciones. Además, padecía cuadro severo de la enferme­ dad, sin contar que presentaba múltiples costras en manos, con riesgo de ingestión de cremas o lociones acaricidas, por el acto de llevarse las manos a la boca; motivos por los cuales optamos por la utilización de esta alternativa tera­ péutica, con resultado satisfactorio después de dos sema­ nas de tratamiento sin efectos colaterales. La clave del éxito terapéutico en esta dermatosis está en el tratamiento temprano y sincronizado de los contagiados para evitar reinfecciones, aspecto que es fácilmente mane­ jable con la ivermectina, por su fácil administración y do­ sis única, como así también el de mejorar las condiciones de salubridad e higiene personal para impedir la prolifera­ ción del ácaro. Jaime Piquero­Casals: Rua Oscar Freire, N° 1702, apt. 33, Jardim Paulista CEP. 05409­011 São Paulo SP, Brasil. email: piquero@dermatologico.com.br Foto 3: Mejoría total de las lesiones, dos semanas después del tratamiento con dos dosis de ivermectina oral. Dermatología Argentina 140 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 1. Friedman R. The story of sca­ bies. Vol 1. New York: Froben Press, 1947. 2. Danielssen DC, Boeck W. Traite de la Spedalskhed ou elephantaia­ sis des Grecs. J. B. Bailliere: Paris, 1848. 3. Bezerra S, Cantarelli DL. Crusted Scabies: An unusual clinical mani­ festation. Int J Dermatol 1993; 32:734­736. 4. Dourmishev A, Miteva L, Mitev V et al. Cutaneous aspects of Down syndrome. Cutis 2000; 66:420­424. 5. Cordoliani F, Vasseur E, Baccard M, et al. Ivermectin­Responsive Crusted scabies in HTLV1 carrier. Dermatology 1996; 192:351­352. 6. Klein LJ, Cole G. Crusted scabies in a diabetic alcoholic. Int J Derma­ tol. 1987;26:467­468. 7. O'Donnell BF, O'Loughlin S, Po­ well FC. Management of crusted scabies. Int J Dermatol 1990; 29:258­266. 8. Chan HL. Crusted (Norwegian) scabies. Aust J Dermatol. 1981 9. Judge MR, Zobza­Black A. Crus­ ted scabies in pregnancy. Br J Der­ matol 1995;132:116­119. 10. Van der Wal VB, Van Voorst Vader PC, Mandema JM et al. Crusted (norwegian) scabies in a patient with dystrophic epider­ molysis bullosa. Br J Dermatol 1995;132:116­119. 11. Dick GF, Burgdorf WHC, Gentry WC. Norwegian scabies in Bloom's syndrome. Arch Dermatol. 1976;115:212­213. 12. Sampaio S, Rivitti E. Dermato­ logía. 2da ed. Ed. Artes médicas 2001. São Paulo. 13. Del Giudice P, Carles M, Coup­ pie P. Succesful treatment of crus­ ted (Norwegian scabies with iver­ mectin in two patients with hu­ man immunodeficiency vírus infec­ tion. Br J Dermatol 1996;135:489­ 504. 14. Jaramillo­Ayerbe F, Berrio­Mu­ ñoz J. Ivermectin for crusted Nor­ wegian scabies induced by use of topical steroids. Arch Dermatol 1998; 134:143­145. 15. Paasch U, Haustein U. Mana­ gement of endemic outbreaks of scabies with allethrin, permethrin and ivermectin. Int J Dermatol. 2000;39:463­470. 16. Leppard B, Naburi AE. The use of ivermectin in controlling an out­ break of scabies in a prison. Br J Dermatol 2000;143:520­23. 17. Wishart J. Norwegian scabies: a Christchurch epidemic. Aust J Dermatol. 1972;13:127­131. 18. Hubler WR, Clabaugh W. Epi­ demic Norwegian scabies. Arch Dermatol. 1976;112:179­181. 19. Wolf R, Wolf D. Treatment of crusted scabies. Int J Dermatol. 1988;27:522. Referencias # Dermatología Argentina 142 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 * Profesora titular Hospital Durand, Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina, UBA ** Médica dermatóloga. ***Médica concurrente Servicio de Dermatología Osteomas miliares múltiples de la piel Ana Kaminsky*, Adriana Gurfinkiel** y Mariana Díaz*** Fecha recepción: 22/10/01 Fecha aprobación: 06/12/01 Resumen Se presentan dos pacientes con osteomas miliares múltiples de localización facial, ambas con idénticas características. Los os­ teomas cutis son pocos frecuentes; debe distinguirse si se trata de osteomas cutis primarios o secundarios. El mecanismo exac­ to de la formación de tejido óseo extraesquelético es descono­ cido (Dermatol Argent 2002; Nº3: 142­145). Summary Two patients with multiple miliary osteomas of facial localiza­ tion are presented, both showing identical characteristics. Os­ teomas cutis are infrequent and it must be distinguished whet­ her they are primary or secondary osteoma cutis. The exact mechanism of the formation of extraskeletal bone tissue is unknown. Introducción Los osteomas cutáneos (OC) son tumores benignos compuestos por tejido óseo maduro que se localizan profundamente en la dermis o en el tejido subcutáneo y que se producen como con­ secuencia de un proceso de osificación metaplásica 1 . Se pueden clasificar en dos grupos: 1. OC primarios que aparecen en ausencia de lesión cutánea previa. 2. OC secundarios o metaplásicos son más frecuentes que los primarios y aparecen como consecuencia de la pro­ ducción de focos de osificación secundaria sobre tumores cutáneos o en procesos inflamatorios. Los OC miliares múltiples (OCMM) son una forma clínica de presentación que puede corresponder a formas primarias o se­ cundarias, siendo esta última más frecuente de observar en in­ dividuos con antecedentes de acné 2 . Esta entidad es de diagnóstico clínico poco frecuente, pero fá­ cilmente distinguible por el examen histopatológico 3 . Presentamos dos pacientes con osteomas miliares múltiples de la piel. 143 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 Casos clínicos Caso 1 Paciente FC, sexo femenino, 63 años de edad, raza blanca, sin antecedentes heredofamiliares de importancia. Antecedentes personales: Acné en la adolescencia, His­ terectomía a los 55 años por miomatosis múltiple. Motivo de consulta: Concurre por presentar múltiples y pequeñas tumoraciones papuloides y algunas nodulares, entre 3 y 5 mm del color de la piel o levemente eritemato­ sas,fácilmente palpables (Foto 1). Enfermedad actual: Desde hace aproximadamente quince años comienza con tumoraciones pequeñas de 2 o 3 mm de diámetro, del color de la piel, de consistencia dura asin­ tomática, que se localizan aisladamente en ambas mejilla. Se le efectúan curetajes de las mismas con el diagnóstico de comedones o quistes de milium, pero la paciente refie­ re que son muy resistentes y que su extracción es doloro­ sa. Caso 2 Paciente AM, sexo femenino, 70 años de edad, raza blanca, sin antecedentes heredofamiliares de importancia. Antecedentes personales: Padeció acné en la adolescen­ cia, Colecistectomía a los 60 años por litiasis. Motivo de consulta: Concurre al servicio por presentar múltiples y pequeñas formaciones nodulares, entre 2 y 4 mm de diámetro de consistencia firme, localizadas en am­ bas mejillas asintomáticas (Foto 2). Enfermedad actual: Comenzó hace dos años con la apa­ rición aislada de pequeñas formaciones nodulares, de con­ sistencia dura y del color de la piel en frente, mejillas y mentón, en el último tiempo aumentaron en cantidad y al­ gunas de tamaño. Se realiza curetaje de una lesión de con­ sistencia dura, resistente y dolorosa a la extracción (Foto 3). Exámenes complementarios Presentan características similares en ambas pacientes. Laboratorio: Hemograma completo, eritrosedimentación, glucemia, uremia, proteinograma, hepatograma, calcemia, fosfatemia, con valores normales en ambas pacientes. Diagnóstico por imágenes: Radiografía simple de cráneo frente y perfil: reveló múltiples calcificaciones en la piel. Tomografía computada simple y doble helicoidal: muestra múltiples imágenes calcificadas, puntiformes, que se ubi­ can en zonas dérmica y subdérmica de ambas regiones fa­ ciales sobre las áreas subtemporales, frontales y fronto­ temporal (Foto 4). Histopatología: Piel con lesión dérmica circunscripta, ca­ racterizada por el desarrollo de tejido óseo maduro sobre zona calcificada con tejido adiposo central (Foto 5 y 6). Diagnóstico histopatológico: Osteoma cutáneo miliar (Dr J.Casas). Comentarios Los osteomas cutis (OC) son tumores cutáneos benignos, con­ siderados neoformaciones óseas heterotópicas en tejidos extra esqueléticos. Este proceso es poco frecuente; Burgdorf y Naseman señala­ ron una incidencia de 35 casos en un total de 20.000 biopsias cutáneas 3 . Los OC primarios se caracterizan por originarse sobre piel sin antecedentes de lesión cutánea previa, son menos frecuentes que las formas secundarias y pueden formar parte de otros sín­ dromes o ser un fenómeno independiente 4 . Dentro de los síndromes se describen principalmente en: la os­ teodistrofia hereditaria de Albright, en el síndrome de Gardner y en la fibrodisplasia osificante progresiva 5 . Cada una de estas afecciones tiene características fenotípicas o metabólicas que se presentan habitualmente en los primeros años de vida. En la osteodistrofia hereditaria de Albright (OHA), la osifica­ ción cutánea primaria es uno de los pilares que definen el sín­ drome; corresponde a una forma de pseudohipoparatiroidis­ mo, con secreción de paratohormona normal, pero con res­ puesta deficiente sobre los órganos blanco. Se trata de un cua­ dro hereditario que presenta los rasgos fenotípicos caracterís­ ticos: baja estatura, cara redonda, tendencia a la obesidad, bra­ quidactilia, retraso mental y osificación heterotópica de tejidos blandos, fundamentalmente, ganglios basales del cerebro y te­ jido celular subcutáneo 5, 6 . El síndrome de Gardner es un cuadro familiar caracterizado por la presencia de poliposis del intestino grueso, adenocarci­ nomas, osteomas múltiples de cráneo, huesos largos, maxila­ res y senos paranasales que pueden producir deformidad lo­ cal, osteomas cutáneos primarios y además tumores de piel: fi­ bromas, fibrolipomas, quistes epidermoides, lipomas y quistes sebáceos. Los OC primarios se caracterizan histopatológicamente por masas intradérmicas o subcutáneas de tejido óseo maduro compacto y esponjoso, con disposición en canales de Havers, característicos del hueso ortotópico; también se observan va­ sos sanguíneos y tejido conectivo. En las lagunas óseas es po­ sible apreciar células adiposas y rara vez elementos hematopo­ yéticos 3, 7 . Clínicamente, los osteomas son generalmente asintomáticos; sin embargo, cuando son muy superficiales o están expuestos a traumatismos repetidos pueden ulcerarse y eliminar espícu­ las óseas a través de la piel. Los osteomas cutáneos secundarios se asocian con el antece­ dente de lesión dermatológica previa: neoformaciones cutá­ neas o procesos inflamatorios. El hueso se forma como conse­ cuencia de metaplasia de una lesión preexistente. Dentro del primer grupo, los tumores cutáneos que común­ mente puede producir osificación heterotópica son el piloma­ trixoma o tumor calcificado de Malherbe, el siringoma con­ droide, epiteliomas basocelulares, nevos pilosos, quistes pila­ res y hemangiomas. Dermatología Argentina 144 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 Asociado a procesos inflamatorios sistémicos se encuentran con mayor frecuencia en la esclerodermia, la dermatomiositis y en la miositis osificante progresiva 8, 9 . El acné vulgar, el con­ glóbata y el fulminans pueden dar lugar a OC secundarios mi­ liares múltiples que pueden presentarse como nódulos o pla­ cas 2, 10 . Nuestras pacientes encuadran dentro de los osteomas cutáneos secundarios. Ambas tienen como antecedente haber padecido Foto 3: Osteoma miliaris obtenidos por curetaje. Foto 4: Osteomas miliaris cutis. Tomografía computada.. Foto 5: Osteomas miliaris cutis.Lesión dérmica circunscripta (HE x 50) Foto 6: Osteomas miliaris cutis. Tejido óseo maduro sobre zona calcificada y tejido adiposo (HE x 500). 145 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 acné en la adolescencia. Este cuadro es raramente diagnosticado por la clínica pero es fácilmente identificable en el examen histopatológico. Los O.M.M. de la piel se observan más frecuentemente en mu­ jeres jóvenes, como secuela de acné vulgar, pero también han sido detectados en personas mayores sin evidencias de lesión cutánea anterior 11 . Se presentan como numerosas lesiones papuloides o nodula­ res asintomáticas, de tamaño pequeño, aproximadamente de 3 a 5 mm (a veces mayores) de consistencia dura pétrea y color de la piel o levemente eritematosas. Habitualmente se localizan en cara, pero también pueden ver­ se en el resto de la superficie cutánea. Los OC son una complicación rara del acné. Fueron descrip­ tos por primera vez por Hopkins en el año 1928. Leider y Boo­ ler examinaron radiografías de partes blandas de cara de pa­ cientes con acné vulgar de larga evolución y encontraron den­ sidades opacas en el 50% de estos casos. Muchos de estos pa­ cientes tenían pápulas firmes, pero en la mayoría no se encon­ traron lesiones clínicamente evidentes. Cuando existe el ante­ cedente de acné vulgar, se postula que la inflamación produ­ ciría la transformación de las células mesenquimáticas en os­ teoblastos. Diferentes hipótesis han sido propuestas para explicar la pre­ sencia de hueso en piel, pero ninguna es totalmente satisfac­ toria. Algunos autores sugieren que se trata de un desorden embriológico donde las células mesenquimatosas primitivas se transforman en osteoblastos, migran hacia la piel y producen hueso aberrante; otros lo interpretan como resultado de una metaplasia osteoblástica de células mesenquimáticas 11, 12 . Todos los autores coinciden en que no hay correlación entre la severidad del acné y la presencia de osteomas 1, 3, 7, 9 . Por lo tanto, lo anteriormente descripto nos inclina a pensar que el acné es un factor precipitante y no etiológico. Conclusiones 1. Los osteomas cutis son procesos poco frecuentes 2. Debe distinguirse si se trata de un OC primario o secunda­ rio a un proceso cutáneo previo. 3. Es importante diferenciar su forma clínica de presentación. 4. Los OC múltiples de la piel son una forma de presentación poco frecuente y discutida. Se debate si se trataría de una for­ ma primaria de OC o secundaria al acné, ya que existen OMM de la piel en pacientes sin antecedentes de acné y con locali­ zación que excede esta dermatosis. 5. El mecanismo exacto de la formación de tejido óseo extraes­ quelético es desconocido; no obstante la teoría más aceptada es la que lo interpreta como resultado de metaplasia osteoblás­ tica de células mesenquimatosas. 6. El acné vulgar, cuando está presente como antecedente de OC, más que un factor etiológico sería un factor precipitante. Ana Kaminsky: Ayacucho 1570 (1112) Buenos Aires ­ Rep. Argentina ­ E­mail: anakaminsky@interprov.com 1. Jewel E. Osteoma cutis. Arch Derm 1971; (103): 553­554. 2. Moritz D, Elewski B, Pigmented postacne osteoma cutis in a pa­ tient treated with minocyclin Re­ port and review of the literature. J Am Acad Dermatol. 1991; (24): 851­53. 3. Burgford W, Nasemann T. Cuta­ neous osteomas: a clinical and his­ topathologic review. Arch fur Der­ matol Forschung .1977; (260): 121­135. 4. Cottoni F, Dell'Orbo C, Quacci D, et al. Primary osteoma cutis. Am J Dermopathol.1993; (15): 77­81. 5. Del Río de la Torre D. Formación continua en dermatología Osifica­ ción cutánea en el pseudohipopa­ ratiroidismo. Piel 1989; (4) N 3:12­ 16. 6. Prendiville J, Lucky W, Mallory S, et al. Osteoma cutis as a presen­ ting sign of pseudohypoparathy­ roidism.Pediatric Dermatology. 1992; (9): 11­18. 7. Helm F, De la Pava S, Klein E.et Multiple miliary osteoma of the skin. Arch Derm 1967; (96): 681­ 682. 8. Goldminz D, Greenberg, R Mul­ tiple miliary osteoma cutis. J Am Acad Dermatol 1991; (24): 878­ 81. 9. Ruto F, Bridoux­Cieslak C, Gon­ tier M, et al. Ostéomatose cutanée acquise: une forme monomelique primitive Ann Dermatol Venereol 1994; (121): 233­37. 10. Shinall Miller E S, Esterly N, Fairley J. Progressive osseus hete­ roplasia. Arch Dermat.1996; (132): 787­791. 11. Orlow J, Watsky L, Bolognia J. Skin and bones osteoma cutis. J Am Acad of Dermatol. 1991; (25): 205­216. 12. Magnin P, Casas JG. Osteomas miliares múltiples de la piel. Rev Arg de Dermat. 1968; (148): 15­ 17. Referencias # 147 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 * Médico dermatólogo. Docente del Curso Anual de Cirugía Der­ matológica y Estética de la Socie­ dad Argentina de Dermatología Técnica de enuclea­ ción para verrugas plantares, palmares, periungueales y subungueales Dr. Alberto José Uribe Percy* Fecha recepción: 22/06/01 Fecha aprobación: 07/12/02 Resumen Se describe en detalle la técnica de enucleación para verrugas plantares, palmares, periungueales y subungueales. A pesar de ser una técnica descrita desde 1957, y con muchas ventajas cuando se la compara con los otros métodos de tratamiento, no es una práctica corriente entre los dermatólogos. La técni­ ca es sencilla, rápida, con pocos instrumentos quirúrgicos, que están al alcance de todos. Posoperatorio prácticamente indolo­ ro, rápida curación y deambulación precoz. El paciente puede librarse de sus verrugas con una probabilidad de recurrencia mu­ cho menor que con cualquier otra técnica. Considero a la enuclea­ ción el tratamiento de elección para tratar este tipo de verrugas (Dermatol Argent 2002; Nº3: 147­152). Palabras claves: Enucleación ­ Cureta de punta roma ­ Verrugas plantares, palmares, periungueales y subungueales Summary The technique of enucleation of plantar, palmar, periungueal and subungueal warts are described. It is a technique described in1957, having more advantages compared with other treat­ ment. It doesn't constitute a current practice among dermato­ logists. The technique is simple, quick, with few surgical instru­ ments and painless postoperation, quick healing and prompt ambulation. The patient almost instantly gets rid of the warts with a smaller probability of recurrency than whith any other technique. Key words: Enucleation ­ Blunt tip ­ plantar, palmar, peri­ ungueal and subungueal warts. Dermatología Argentina 148 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 Introducción Ningún método puede garantizar la curación definitiva de una verruga viral por muy sofisticado, conservador o agresivo que éste sea. Los métodos convencionales tienden a la destrucción de la verruga con el fin de erradicarla, lesionando secundaria­ mente el tejido sano periférico. La enucleación de las verrugas virales con cureta localizadas en la superficie plantar y palmar fue descrita por Ulbrich AP y colaboradores en 1957, seguido por Witney en 1963 1,2,4 . Las verrugas en estos sitios pueden ser perfectamente enucleadas con una cureta de punta roma, de­ bido a que existe una zona de clivaje natural entre la verruga y la piel normal. Con una buena técnica se garantiza la extrac­ ción completa de la verruga sin lesionar el tejido periférico y sin dejar secuela cicatrizal, con un retorno a la normalidad la­ boral en menos de 24 horas 6 . Es un método práctico que se realiza en consultorio con poco instrumental quirúrgico y de bajo costo (Cuadro 1). Cuadro 1: Ventajas Ausencia de cicatriz . No requiere de suturas . No compromete el tejido sano Rápida recuperación . Mínimo dolor posoperatorio Técnica . Sencilla . Consume poco tiempo . Ambulatoria Material quirúrgico . Económico Pringle WM y Helms DC 3 lo describen como uno de los mé­ todos con más altos porcentajes de cura cuando se le com­ para con la escisión quirúrgica convencional, o la electro­ disecación más curetaje. Al igual que otros tratamientos, la enucleación no está exenta de la posibilidad de recurren­ cia de la lesión. Otros tratamientos como la criocirugía, ra­ diofrecuencia y láser no sólo no están al alcance de todos, principalmente por sus altos costos en el procedimiento y equipamiento, sino que además no superan a la enuclea­ ción en simplicidad, en efectividad y en la poca morbilidad que produce. Además, estos métodos usualmente dejan ci­ catrices dolorosas, clínicamente imposibles de diferenciar de una recurrencia. La técnica de enucleación también es aplicable a las verru­ gas periungueales 1,4 , a las verrugas subungueales 5 y, aun­ que no se lo menciona, es un método excelente para las verrugas localizadas en palmas y en la cara palmar de los dedos. No se practica en niños por la falta de colaboración a la colocación del anestésico local 4 . Verrugas plantares: técnica de enucleación La utilidad del método no sólo incluye a las verrugas plantares solitarias sino también a las múltiples, a las que se disponen en mosaico y a las localizadas en los espacios interdigitales y en las caras plantares de los dedos. El procedimiento que se sigue y los pasos son los mismos en cada uno de estos luga­ res (Cuadro 2). Cuadro 2: Verruga plantar (técnica y materiales) Anestesia local . Lidocaína al 2% con o sin epinefrina Corte del callo . Hoja de bisturí N° 22 Enucleación . Cureta de punta roma Recorte del borde calloso de la herida . Tijera iris curva Apósito y vendaje compresivo . Venda tipo cambric En las verugas en mosaico la enucleación se hace difícil y al­ gunos autores contraindican este procedimiento en ellas 4 , pe­ ro una alternativa es enuclear las más grandes o las más mo­ lestas y el resto tratarse con otra modalidad terapéutica u op­ tar por dar un margen de tiempo en espera de que haya una resolución espontánea de las demás, como se ha observado ocasionalmente 1 . En general no se requiere de estudios de laboratorio previos a la cirugía, a menos que la persona sufra de una enfermedad sistémica o existan otras condiciones que lo justifiquen. Se le ordena al paciente suspender el consumo de ácido ace­ til salicílico catorce días antes de la intervención. Para dismi­ nuir el dolor que provoca el ingreso de la aguja en esta loca­ lización se le indica aplicarse tópicamente y en oclusión una crema con una mezcla de anestésicos, dos horas antes. Tam­ bién se le prescribe un comprimido de paracetamol de 500 mg una hora antes para minimizar cualquier dolor en el posope­ ratorio inmediato. Lo primero es encontrar la manera más cómoda de trabajar. Para las verrugas plantares se coloca al paciente en decúbito ventral y una vez que extiende ambos miembros inferiores se le pide que eleve el pie comprometido, flexionando la rodilla, de esta forma queda la planta del pie a una buena altura y pos­ tura para operar. También se debe contar con una buena ilu­ minación y visión, para asegurarse de que no queden restos de verruga en los márgenes. Una lupa con lámpara incorpora­ da es suficiente. El siguiente paso es la limpieza de la zona, que se lleva a ca­ bo frotando enérgicamente una gasa impregnada con una so­ lución jabonosa de iodopovidona o clorhexidina. Limpia el 149 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 área se realiza una antisepsia sobre la verruga y en sus alrede­ dores para comenzar la infiltración anestésica. Se prefiere infiltrar lidocaína al 2% sin epinefrina para dismi­ nuir el dolor adicional que produce el vasocontrictor. Otra al­ ternativa para aprovechar las virtudes hemostáticas de la epi­ nefrina y trabajar en un campo con mínimo sangrado, es apli­ car lidocaína al 1% o 2% con epinefrina inmediatamente des­ pués de que se ha aplicado el primer depósito de lidocaína sin ella. Si utilizamos los anestubos (tubos de anestésicos utiliza­ dos en odontología), los sumergimos previamente en agua ti­ bia por unos minutos para aumentar la temperatura de la so­ lución de modo que esté muy cercana a la corporal, logrando con esto disminuir el ardor que sigue a su ingreso. Estas mo­ lestias ocasionadas por el ingreso de la aguja y del anestésico solo la toleran los jóvenes, adultos y personas mayores. En los niños, la falta de colaboración en el momento de la infiltración contraindica la enucleación en ellos. En los niños está justifi­ cado el uso de soluciones tópicas con queratolíticos. En los pa­ cientes más ansiosos se aconseja una sedación preoperatoria cuatro horas antes con 5 a 10 mg de diazepan 5 . Sin embargo, y aún tomando estas medidas, puede que esté contraindicada en algunos individuos que infortunadamente tuvieron una ex­ periencia muy dolorosa por la aplicación de anestesia en estos lugares. Tendrán una menor tolerancia a soportar esta moles­ tia y lo más probable es que al momento mismo de la aplica­ ción se rehusen. En los individuos con verrugas múltiples se aconseja hacer un bloqueo regional de la zona plantar com­ prometida. Se utiliza una aguja fina calibre 30 G 1/2, que se ingresa a un lado de la verruga, depositando inicialmente una pequeña cantidad en el subcutáneo y luego de esperar unos segundos se sigue con el resto de la forma más lenta posible. El depósi­ to debe hacerse en la base de la verruga en el subcutáneo y luego en sus alrededores, intradérmicamente 3 . La cantidad to­ tal de anestésico utilizado es de 1,5 a 2 cm a lo sumo. Una vez infiltrado se le permite al paciente bajar el pie y apoyar el dor­ so de éste sobre la camilla. La zona infiltrada se cubre con una torunda de algodón impregnada en un antiséptico. Debemos asegurarle al paciente que de aquí en adelante no sentirá nin­ gún dolor, esto lo relajará. Aprovechando que la zona está ya anestesiada damos paso a retirar el exceso de queratina que se acumula y cubre la verru­ ga y sus alrededores con una hoja de bisturí N° 22, o en su de­ fecto con la mitad de una cuchilla de afeitar de doble hoja. Se retira toda la queratina posible hasta que se visualice perfecta­ mente el límite o zona de clivaje entre la verruga y la piel plan­ tar 3 . Este límite se observa como un aro pálido. No proceda a enuclear hasta que no esté bien expuesta la zona de clivaje. Tampoco se debe intentar el retiro del exceso de queratina (callo) sin anestesia, ya que se ocasiona un dolor adicional. Concluido el paso anterior, se da inicio a la intervención en sí. Se guardarán rigurosamente todas las reglas de esterilidad du­ rante todo el transcurso del procedimiento. El instrumental consiste en una cureta en forma de ojiva, una tijera iris curva, una pinza Adson con dientes, una pinza de Pean para realizar la antisepsia, un campo fenestrado que cubra todo el pie, ga­ sas estériles y una venda tipo cambric. En el comercio se con­ sigue una cureta con forma de ojiva que viene de un solo ta­ maño y que perfectamente se adapta a este procedimiento. Pa­ ra verrugas más grandes no resulta cómodo trabajar con el ta­ maño estándar, de modo que se ha tenido que ordenar la ma­ nufacturación de la misma cureta, pero de un tamaño mayor. Con el pie nuevamente elevado se realiza la antisepsia con io­ dopovidona que debe abarcar toda la planta del pie y hasta parte del dorso. Una vez colocado el campo fenestrado, para evitar el cansancio del paciente en esta postura, un auxiliar puede sostenerle la pierna por su tercio inferior. Antes de iniciar la enucleación con la cureta, algunos prefie­ ren primero abrir un punto de inserción en la zona de clivaje con la punta de una tijera o una hoja de bisturí N° 11, para al­ canzar rápidamente el plano de disección con la cureta 5,6 . Pe­ ro esta práctica no es aconsejable debido a que fácilmente se puede lacerar la dermis, haciendo el procedimiento muy san­ grante y dificultando posteriormente la visualización del plano de disección. Por el contrario, con la cureta el riesgo de que se ocasione lo anterior es mínimo porque su punta no es filosa. El momento de la enucleación es preferible que se realice bajo magnificación con una lámpara con lupa. Se inicia colocando la punta de la cureta en el límite neto de la verruga y luego se ha­ cen intentos reiterados para penetrarla aplicando algo de pre­ sión. Los intentos logran con un poco de esfuerzo su ingreso, lo­ grando despegar la verruga de esta barrera solo en la superficie. Una vez que se consigue un punto de ingreso, se sigue despe­ gando en otros puntos hasta lograr superficialmente despegar la verruga en todo su perímetro. Logrado lo anterior, procedemos a ingresar aún más la cureta, de nuevo primero por un punto hasta alcanzar el fondo, el plano de disección. Para alcanzar este objetivo, se hacen primero unos movimientos hacia abajo y luego hacia arriba tipo palanca, en forma reiterada. Cuando uno logra visualizar la base de la verru­ ga desprendida de su lecho, intacta, blanca, lobulada, sobre un fondo dérmico liso, parejo, con un escaso sangrado fino se sigue en otros puntos de la circunferencia de la verruga de la misma manera, para evitar su fragmentación y realizar así una enuclea­ ción completa. Es por eso que esta técnica no deja cicatriz ni sangra en forma abundante y su curación se realiza rápidamente. No hay necesi­ dad de usar hemostáticos como el cloruro férrico 6 , cloruro de aluminio al 25% 4 , ni de electrocoagular la base como aconsejan algunos 7 . Se debe luego cortar el borde calloso epidérmico que rodea la herida de forma profiláctica para evitar las recurrencias que pueden ocurrir si este borde porta restos de verruga 3,4 . El reti­ ro se hace sujetando el borde epidérmico con una pinza Ad­ son con diente y con una tijera iris curva 3 . Se va recortando to­ da la epidermis alrededor de la herida 1,6 . Luego de constatar que la enucleación ha sido completa se co­ loca una gasa impregnada con un ungüento antibiótico sobre Dermatología Argentina 150 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 el sitio operado y se aplica una venda sobre ésta para ejercer algo de presión. Se le indica reposo por lo que resta del día y se le advierte que mantenga el pie elevado 45° las primeras horas posoperatorias. La analgesia se continua, con paraceta­ mol 500 mg, un comprimido cada 6 horas, si hay dolor. Si se procede siguiendo los pasos anteriores no se requerirá del uso de antibióticos profilácticos. La venda puede retirársela el mis­ mo paciente sin inconvenientes y luego curarse diariamente con una crema o un ungüento antibiótico cubierto con una ga­ sa fina. Al día siguiente ya puede calzarse y rehacer sus tareas cotidianas de forma habitual. En solo una semana la herida cierra en forma completa no dejando cicatriz, desapareciendo cualquier molestia. En la primera semana posoperatoria la pre­ sencia de dolor puede indicar infección o incompleta enuclea­ ción de la verruga. Verrugas en palmas y en la superficie palmar de los dedos Esta es otra localización ideal para aplicar este método (Cua­ dro 3). Cuadro 3: Verrugas en palmas y cara palmar de dedos (técnica y materiales) Anestesia local . Lidocaína con o sin epinefrina Enucleación . Cureta de punta roma Recorte del borde calloso de la herida . Tijera iris curva . Apósito compresivo . Venda tipo cambric Las verrugas en estos sitios son más exofíticas y no tienen una cubierta callosa queratinosa que justifique su retiro, sus límites son netos con la piel normal que la rodea. La enucleación se hace fácil debido a que también poseen una zona de clivaje natural. Las consideraciones de la anestesia lo­ cal que se tomaron para la planta del pie son, con más razón, también aplicables a estos sitios extremadamente sensibles. Se emplea el mismo tipo de anestésico, preferiblemente sin vaso­ constrictor agregado. Se opera al paciente acostado en decú­ bito dorsal. Verrugas periungueales y subungueales La enucleación en estas localizaciones es efectiva y asegura que no se produzca ningún daño a la matriz y se logre la res­ tauración natural del pliegue ungueal proximal y de los plie­ gues laterales. En estos casos se elige el bloqueo digital en la base del dedo, por lo doloroso que resulta la infiltración local en el pulpejo. Antes de colocar el torniquete induzca isquemia en el dedo, elevando la mano por unos seis minutos y en esa posición colóquelo. Debe ser ancho según lo recomendado y ajustado con una pinza hemostática. La verruga es enucleada siguiendo los pasos explicados y se corta el borde epidérmico con tijera para prevenir cualquier recurrencia a partir de los bordes. Antes de retirar el torniquete se aplica una gasa con antibiótico en ungüento y un vendaje firme. Terminado el ven­ daje a presión se retira el torniquete indicándole que manten­ ga la mano elevada a la altura del corazón durante las prime­ ras horas del posoperatorio (Cuadro 4). Cuadro 4: Verrugas periungueaes y subungueales (técnica y materiales) Bloqueo digital . Lidocaína sin epinefrina . Torniquete ancho . Hemostato tipo Halsted Avulsión parcial . Sonda acanalada . Tijera iris recta Enucleación . Cureta roma Recorte del borde calloso de la herida . Tijera iris curva . Apósito compresivo . Tipo cambric Es indispensable indicar un analgésico como el paracetamol 500 mg o 1 g cada 4­6 horas debido a que las heridas en esta localización son más dolorosas. Es necesario citar al paciente a las 24­48 horas para que sea el dermatólogo quien realice el retiro del vendaje y haga la primera curación. Las otras cura­ ciones puede realizarlas el paciente diariamente con una cre­ ma o un ungüento antibiótico que cubrirá con una pequeña ti­ ra oclusiva. La curación y el cierre por segunda intención se logran casi por completo al final de la primera semana. En las verrugas subungueales se procede primero a retirar la porción distal de la uña, despegándola con una sonda acana­ lada y luego sujetando un extremo se corta la lámina con una tijera iris recta. Expuesta la totalidad de la verruga se procede a separarla del lecho cuidadosamente bajo magnificación para no infringirle daño al lecho ungueal. Discusión La enucleación es una alternativa quirúrgica única por la pro­ babilidad de ser curativa rápidamente 5 . Las distintas modalida­ des de tratamiento local que existen para la gente adulta 8 son generalmente rechazadas debido a que con ellas no se llega a una rápida solución, les crea inconvenientes para reincorpo­ rarse a sus tareas habituales o son muy incómodas de aplicar, como la topicación de soluciones con sustancias queratolíticas en forma ininterrumpida por semanas o meses. La enucleación Dermatología Argentina 152 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 de verrugas, una técnica que rescatamos de entre el polvo de una biblioteca, lamentablemente no forma parte del arsenal te­ rapéutico en la práctica diaria de la mayoría de los dermatólo­ gos, ni se le ha dado la importancia que merece, quizás por su extremada sencillez. A los pacientes en general se le proponen métodos de otra índole quirúrgica como la electrocirugía, crio­ cirugía, cirugía escisional, láser o combinaciones de éstos. Si la anestesia es el inconveniente para no hacer la enucleación, va­ le recordar que los otros procedimientos también se realizan con anestesia local y además de producir un posoperatorio do­ loroso y prolongado, forman muchas veces una cicatriz usual­ mente dolorosa y no impiden las recurrencias, lo que lleva a someter al paciente a repetidas intervenciones con las conse­ cuentes molestias y altos costos. La criocirugía tiene como desventaja el considerable dolor que produce su aplicación cuando se intenta hacer sin anestesia lo­ cal en cada una de las sesiones y después de ellas, ocasionán­ dole al paciente molestias para caminar por días o por sema­ nas después del procedimiento, por los eventos que se suce­ den luego de su aplicación 10 . La electrodisecación lleva a de­ masiado daño tisular, requiriendo de un tiempo bastante pro­ longado para la curación y puede provocar una cicatriz dolo­ rosa 9 . La combinación de electrodisecación más curetaje pro­ puesta por otros 7 , suma una agresión más al tejido y prolonga el tiempo de curación de tres a cuatro semanas. La escisión convencional no tiene sentido y deja una cicatriz dolorosa. Otras combinaciones sugeridas por algunos autores 10 , como criocirugía más queratolíticos tópicos aplicados por el pacien­ te en su casa, no acortan el tiempo de tratamiento ni sus mo­ lestias. Los tratamientos láser de CO2 destruyen hasta 5 mm de piel sana alrededor de la verruga, están asociados con mucha morbilidad y requieren de hasta dos o tres sesiones 12 . La cura­ ción se alcanza en dos a cuatro semanas; sin embargo, según un autor 11 , los pacientes manifiestan que es menos molesta que la criocirugía. Conclusión La enucleación cubre las expectativas médicas de tratamiento de verrugas en estas localizaciones, resolviendo de la manera más idónea y más práctica sin causar incapacidad, molestias o secuelas peores que las propias de la afección. La técnica tie­ ne muchas ventajas con respecto a los otros métodos de trata­ miento, hay que resaltar la sencillez, rapidez, carencia de ries­ gos, el material quirúrgico al alcance de todos, una desapari­ ción inmediata del dolor causado por la verruga que es reem­ plazado por una ligera molestia en el posoperatorio inmedia­ to, especialmente en el caso de la verruga plantar. Además, se consigue la deambulación precoz en menos de 24 horas la cu­ ración sin formación de cicatriz en el sitio operado. A. Percy: Andrés Ferreira 2749 (1678) Caseros ­ Rep. Argen­ tina ­ E­mail: auribep@hotmail.com 1. Ulbrich AP, Arends NW, Koprin­ ce D: Warts: Discussion, with spe­ cial reference to therapy by total enucleation. JAOA 1957; 56: 345. 2. Whitney AK: Plantar verrucecto­ mia. N Engl J Podita 1963; 42: 23. 3. Pringle WM, Helms DC: Treat­ ment of plantar warts by blunt dis­ section. Arch Derm 1973; 108: 79. 4. Ulbrich AP, Koprince D, Arends NW: Warts: Treatment by total enucleation. Cutis 1974; 14: 582­ 586. 5. Habif TP, Graf FA: Extirpation of subungual and periungual warts by blunt dissection. J Dermatol Surg Oncol 1981; 7: 7: 553­555. 6. Briant A: Practice of cutaneous excisions. Color Atlas 1995, Edi­ tions Medicales. Pierre Fabre. 7. Scher RK, Daniel III CR, Nails: Therapy­Diagnosis­Surgery. 1997. By WB Saunders Company, Second Edition, Chapter 21. 8. Mahrle G, Alexander W: Surgi­ cal treatment of recalcitrant warts. J Dermatol Surg Oncol 1983; 9: 6: 445­450. 9. Boshc García RJ, Herrera Ceba­ llos E: Tratamiento de las infeccio­ nes por VPH. Piel 1997; 11: 6: 212­222. 10. Usantine RP, Moy RL: Skin sur­ gery. A practical guide. 1998 by Mosby Inc. 11. Wheeland RG: Cosmetic laser surgery. Chapter 13. In: Coleman WP, Hanke CW, Alt TH, Asken S: Cosmetic surgery of the skin. Prin­ ciples and techniques. 1991 by BC Decker. 12. Olbricht SM: The Co2 laser: use as an ablative instrument. Chapter 12. In Arndt KA, Dover JS, Olbricht SM: Lasers in cutaneous and aestetic surgery. 1997 by Lip­ pincott­Raven publishers. Referencias # 153 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 * Jefe de Trabajos Prácticos de Dermatología (UBA) ** Investigador Superior del CONICET *** Jefe de Trabajos Prácticos de Alergia e Inmunología (Fundación Favaloro) **** Investigador del CONICEFT ***** Becario del CONICET ****** Profesor Consulto Titular (UBA) Gerodermia osteodisplásica Geroderma osteodysplastica Roberto Glorio*, Alberto Solari**, Roxana Haas***, Sergio Carbia****, Beatriz Olivieri****, Silvana Di Gregorio*****, Alberto Woscoff****** Resumen La gerodermia osteodisplásica es una enfermedad genética po­ co frecuente que fue inicialmente descripta por Bamatter y co­ laboradores en una familia de origen suizo. Este autor recono­ ció la similitud de la misma con las creaciones de Walt Disney; como consecuencia de ello la llamaron enanismo de Walt Dis­ ney. Hasta el momento se han publicado veintiséis casos individua­ les provenientes de doce familias. Este síndrome presenta cam­ bios en la piel, que sugieren un envejecimiento precoz, así co­ mo cambios óseos que incluyen la osteoporosis que puede es­ tar asociada con fracturas y colapso vertebral. Presentamos el primer caso de gerodermia osteodisplásica en la Argentina (Dermatol Argent 2002;Nº 3: 153­155). Palabras claves: Gerodermia ­ Gerodermia osteodisplásica ­ Síndrome de Walt Disney ­ Síndrome de Bamatter Summary Gerodermia osteodisplasica is a rare genetic disease, first des­ cribed by Bamatter et al in 5 members of a Swiss family who recognized the similarity to the Walt Disney creations and ca­ lled them Walt Disney dwarfs. Until now 26 affected individual from twelve different families have been described. This condition include changes in the skin suggesting preco­ cious aging and osseous changes including osteoporosis which may be associated with fractures and vertebral colapse. We re­ port the first case of this syndrome in Argentina. Key words: Gerodermia ­ Geroderma osteodysplastica ­ Walt Disney dwarfism ­ Bamatter syndrome Dermatología Argentina 154 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 Introducción La gerodermia osteodisplásica es una enfermedad genética ra­ ra, inicialmente descripta por Bamatter y colaboradores 1 , quie­ nes reconocieron la similitud de la misma con las creaciones de Walt Disney y la llamaron enanismo de Walt Disney. Hasta ahora se han publicado veintiséis casos individuales pro­ venientes de doce familias, ninguno de ellos en Argentina. Es­ ta condición determina cambios cutáneos que sugieren un en­ vejecimiento precoz, así como cambios óseos, que son los más importantes por su pronóstico a largo plazo, que incluyen os­ teoporosis y la posibilidad de desarrollar fracturas vertebrales. Caso clínico Paciente de 9 años de edad, sexo masculino, que al examen tiene peso y estatura normal (percentilo 25), braquicefalia, fa­ cies típica del síndrome (prognatismo, proptosis, ptosis palpe­ bral, frente prominente, hipoplasia malar, cachetes caídos), piel arrugada, laxitud articular e hipotonía muscular generali­ zada. Su inteligencia es normal. Antecedentes personales: Nació desnutrido y deshidratado con piel redundante, floja, colgante, que formaba pliegues, dando el aspecto de una piel envejecida prematuramente. Antecedentes familiares: La madre, de 34 años, presenta una piel de aspecto normal, aunque de mayor consistencia a la pal­ pación. No tiene el fenotipo de la gerodermia. Tiene antece­ dentes de dos fracturas de muñeca atraumáticas y dolor lum­ bar severo durante el embarazo. El hermano menor nació con una luxación congénita de cadera y al examen a los cinco años tiene peso y estatura normal (percentilo 50) y presenta las ca­ racterísticas fenotípicas del síndrome, destacándose cutis laxa con la piel que ha perdido su elasticidad y es redundante con aspecto arrugado, braquicefalia, facies típicas y laxitud articu­ lar. Los estudios realizados al paciente fueron los siguientes: Microscopía óptica (con orceína): Escasez de fibras elásticas sobre todo a nivel de las papilas dérmicas. Microscopía electrónica: La dermis mostró un aumento de ma­ crófagos y mastocitos, fibras colágenas normales, pero aumen­ tadas en número y con tendencia a la compactación y fibras elásticas con manojos de fibrilina y ausencia de sustancia amorfa. Las fibrilinas son parte integrante de la estructura de las micro­ fibrillas que a su vez rodean al componente principal de la fi­ bra elástica que es la elastina. Antígenos de histocompatibilidad (HLA): Frecuencia elevada de A24, A68, B39, B35, Bw6, Bw6, Cw7, DR8. Estudio de laboratorio del metabolismo mineral: Hipocalcemia con hipercalciuria. Radiografía del esqueleto: Una fractura vertebral y un patrón trabecular denso a nivel del fémur. Densitometría ósea (con un equipo de densitometría Hologic QDR 1000) mostró a nivel lumbar (L1­L4) una ligera disminu­ ción (0,548 g/cm 2 ) respecto de la población normal de la mis­ ma edad y sexo (Z score: 1.3), mientras que a nivel de cuello femoral y esqueleto total, los valores se hallaron dentro del rango normal (0,765 y 0,795 g/cm 2 respectivamente). Discusión La gerodermia osteodisplásica (GO) fue primeramente descrip­ ta por Bamatter y colaboradores en una familia de cinco miem­ bros en Suiza. Más tarde, otras publicaciones basadas en la misma familia 2­3 enfatizaron las manifestaciones clínicas de este cuadro. Esta condición fue originalmente considerada como un trastor­ no ligado a X, pero luego otros autores sugirieron una trans­ misión autosómica recesiva. Hunter y colaboradores 4 informaron sobre dos familias empa­ rentadas entre sí, con seis niños afectados de ambos sexos donde había lazos de consanguinidad (incluyendo incesto), sugiriendo una transmisión autosómica recesiva. Los afectados tenían un fenotipo característico y los huesos eran osteoporó­ ticos. Lisker y colaboradores 5 publicaron tres hermanos afectados oriundos de México; Suter y colaboradores 6 presentaron una Foto 2: Laxitud articular e hipotonía muscular generalizada. 155 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 niña nacida en una villa italiana y Hall 7 informó dos casos de varones no relacionados. Hunter 8 , en el año 1988, describió un nuevo caso de una niña afectada franco­canadiense y se planteó la duda con respecto al subdiagnóstico de este cuadro. Este autor enfatizó la varia­ bilidad en la severidad de esta condición intra e interfamiliar, especialmente con respecto a la susceptibilidad de fracturas y alteraciones en la estatura, además de postular que pacientes publicados anteriormente por Sakati y Nyhan 9 , así como Pat­ ton y colaboradores 10 , tenían GO. Luego, Bonioli y colabora­ dores 11 , así como Orazi y colaboradores 12 , presentaron un caso italiano y Lustmann y colaboradores 13 describieron cuatro ca­ sos en dos niños y dos niñas de una familia judía en Marrue­ cos, que tenían anormalidades faciales tales como hipoplasia maxilar y prognatismo mandibular. Eich y colaboradores 14 presentaron dos casos, uno de los cua­ les fue publicado previamente por Suter y colaboradores, que tenían una alteración radiológica característica de este cuadro que se conoce como "escotadura metafisiaria", la cual es visi­ ble solamente a la edad de 4 a 5 años y sugiere que esta de­ pendencia de la edad puede ser la razón de no haber sido des­ cripta en los 23 casos anteriormente mencionados. Al Torki y colaboradores 15 publicaron una familia beduina en la que dos hermanas tenían este cuadro con un aspecto de en­ vejecimiento prematuro, braquicefalia, proptosis, laxitud arti­ cular, platispondilia, cifoescoliosis y osteoporosis, involucran­ do las vértebras tóracolumbares. En nuestro paciente se realizaron estudios que no se han refe­ rido en la literatura, es el caso de los antígenos de histocom­ patibilidad que marcan la tendencia o predisposición a pade­ cer la enfermedad y que deben ser evaluados en toda su fami­ lia y en relación con la población argentina para poder asig­ narle valor. La densitometría ósea mostró una suave disminu­ ción de la densidad mineral a nivel de la columna lumbar, lo que tiene importancia pronóstica por la posibilidad de tener fracturas vertebrales, de manera tal que este paciente debe so­ meterse a un seguimiento a largo plazo para evaluar su evolu­ ción y posible tratamiento. Por otra parte, la utilidad del examen cutáneo con la micros­ copía electrónica permitió evitar la realización de una biopsia ósea, ya que se considera que los cambios hallados a nivel de la piel son coincidentes con los óseos. Foto 3: Examen con microscopio electrónico (aumento total 30.00x) muestra compactación de las fibras colágenas que son normales, pero aumentadas en número. 1. Bamatter F, Franceschetti A, Klein D, Sierro A: Gerodermie os­ teodysplastique hereditaire. Ann Pediat 1950; 174: 126­127. 2. Klein D, Bamatter F, Frances­ chetti A, Boreaux G, Brocher JEW, Holenstein P: Une affection liee au sexe: la gerodermie osteodysplasti­ que hereditaire. Rev Oto­Neuro­ Ophthal 1968; 40: 415­421. 3. Boreaux G: La gerodermie os­ teodysplastie hereditaire (20 ans d'observation). Rev Oto­Neuroge­ netique. J Genet Hum 1969; 17: 137­138. 4. Hunter AGW, Martsolf JT, Baker CG, Reed MH: Geroderma os­ teodysplastica: A report of two af­ fected families. Hum Genet 1978; 40: 311­325. 5. Lisker R, Hernández A, Martí­ nez­Lavín M, Muchinick O, Armas C, Reyes P, Robles­Gil J: Geroder­ ma osteodysplastica hereditaria: report of three affected brothers and literature review. Am J Med Genet 1979; 3: 389­395. 6. Suter H, Tonz O, Scharli A: Ge­ roderma osteodysplastica heredi­ taria (GOH) in a girl. In: Papadatos CJ, Bartsocas CS, Skeletal dyspla­ sias. New York, Alan R. Liss 1982: 327­329. 7. Halls BD: Geroderma osteodys­ plastica: A rare autosomal recessi­ ve connective tissue disorder with either variability of heterogeneity or both. Proc. Greenwood Genet Center 1983; 2: 101­102. 8. Hunter AGW: Is geroderma os­ teodysplastica underdiagnosed? J Med Genet 1988; 25: 854­857. 9. Sakati NO, Nyhan WL: Congeni­ tal cutis laxa and osteoporosis. Am J Dis Child 1983; 137: 452­454. 10. Patton MA, Tolmie J, Ruthnum P, Bamforth S, Baraitser M, Pem­ brey M: Congenital cutis laxa with retardation of growth and develop­ ment. J Med Genet 1987; 24: 446­ 561. 11. Bonioli E, Pinelli G, Di Stefano A, Costa M, Palmieri A, Coviello DA, Bellini C: Geroderma osteodisplasti­ co. Prima segnalazione italiana. Riv Ital Pediatr 1990; 16: 577­579. 12. Orazi C, Barbuli A, Bosman C, Dionisi Vici C, May EH, Sabetta G: Geroderma osteodisplastico o sin­ drome de Bamatter. Segnalazione di due in cugini di primo grado. Riv Ital Pediatr 1993; 19: 98­103. 13. Lustmann J, Nahlieli O, Harary D, Casap N, Neder A, Zlotogora J: Geroderma osteodysplastica: report on two patients and surgical correc­ tion of facial deformity. Anm J Med Genet 1993; 47: 261­267. 14. Eich GF, Steinmann B, Hodler J, Exner GU, Giedion A: Metaphyseal peg in geroderma osteodysplasti­ cum: A new genetic bone marker and a specific finding? Am J Med Genet 1996; 63: 62­67. 15. Al­Torki NA, Al­Awadi SA, Cin­ dro­Heberie L, Sabry MA: Geroder­ ma osteodysplastica in a Bedouin sibship: further delineation of the syndrome. Clin Dysmorph 1997; 6: 51­55. Referencias # Dermatología Argentina 156 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 CASO CLINICO *Jefa de Trabajos Prácticos con semidedicación de la Cátedra de Dermatología de la Facultad de Medicina -- U.N.T. ** Jefa de Trabajos Prácticos con semidedicación simple de la Cá­ tedra de Dermatología de la Fa­ cultad de Medicina -- U.N.T. *** Profesor Titular Cátedra de Dermatología de la Facultad de Medicina -- U.N.T. **** Profesora Adjunta. Cátedra de Dermatología de la Facultad de Medicina -- U.N.T Leishmaniasis tegumentaria americana. Manifes­ taciones mucosas Silvia Graciela Molina*, Adriana Liatto de Nógalo**, Eudoro de los Ríos***, Prof. Ana María Lorenz**** Introducción La leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) causada por la es­ pecie Complex Leishmania (Viannia) braziliensis entre otras, es endémica en muchos países de América Central y Sudamérica 1 . Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad, ocasionalmente son fatales. Las lesiones cutáneas son crónicas y poco desfiguran­ tes, siendo las manifestaciones mucosas graves y mutilantes 2 . El compromiso mucoso se inicia en fosas nasales, con inflama­ ción, edema y posterior ulceración, invade el tejido cartilaginoso determinando la perforación del septum nasal. En etapas poste­ riores puede afectar fosas nasales posteriores, faringe, fauces, la­ ringe, tráquea. Sepsis y mutilación son consecuencias de las lesio­ nes destructivas 3 . La leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) es una zoonosis, en la cual el ciclo de vida del vector determina que el control en la transmisión aún no se haya podido establecer. Los factores am­ bientales y variables demográficas producen variaciones en el tiempo y el espacio para la ocurrencia de casos 4 . El curso clínico de LTA es complicado debido a la presencia de infecciones subclínicas, curas espontáneas, metástasis, latencia, reactivación, reinfección y lesiones crónicas que no son fácilmen­ te distinguibles 5 . Debido a la variedad de formas clínicas, el número de casos nue­ vos detectados no reflejan el número real de los mismos, porque pueden en la actualidad ser una reactivación de la latencia de pa­ rásitos latentes en lesiones crónicas 6 . Caso clínico 1 P.F. Sexo masculino. Edad 19 años, estudiante. Domicilio: La Co­ cha ­ Tucumán ­ Argentina. 157 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 Motivo de consulta: lesión edematosa en fosas nasales. Enfermedad actual: lesión erosiva e infiltrada en tabique na­ sal, congestión de mucosas de ambos orificios nasales, obs­ trucción, rinorrea y epistaxis de tres meses de evolución (Foto 1). Antecedentes enfermedad actual: lesión estrellada cicatri­ zal en tercio inferior de pierna de 12 años de evolución (Foto 2). Estudios complementarios (datos positivos): Examen ORL: fosas nasales: permeables, congestivas, edema y secreción serosanguinolenta, sin perforación. Frotis de mucosa nasal: se observa polimorfonucleares neu­ trófilos y macrófagos cargados de amastigotes en su interior. Estudio histopatológico: infiltrado inflamatorio linfohistioci­ tario granulomatoso con presencia de células gigantes. Tratamiento: con antimoniato de meglumina 20 mg/kg/día, durante seis meses + ATB locales en gotas nasales, con buena respuesta. Controles posteriores sin nuevas manifestaciones. Caso clínico 2 L.M. Sexo femenino. Edad 45 años ama de casa. Domicilio: Dpto. Pellegrini, Santiago del Estero, Argentina, ama de casa. Motivo de consulta: lesión en mucosa nasal. Enfermedad actual: lesiones eritemato­edematosas e infiltra­ das en mucosas de ambas fosas nasales. Rinorrea serosangui­ nolenta, epistaxis de meses de evolución (Foto 3). Antecedentes enfermedad actual: No refiere datos de inte­ rés. Exámenes complementarios (datos positivos): Examen ORL: congestión, edema e infiltración, sin perfora­ ción del tabique nasal. Frotis de mucosa nasal: se observan macrófagos cargados de amastigotes. Tratamiento: antimoniato de meglumina 20 mg/kg/día por seis meses asociado a gotas nasales con descongestivo, con buena respuesta al tratamiento. Diagnóstico: leishmaniasis tegumentaria americana. Comentarios En 1916 Paterson descubre en Tucumán el primer caso de LTA con diagnóstico clínico y parasitológico (Mazza, 1926). En Argentina, la leishmaniasis mostró históricamente un carácter endémico, sobre todo en el norte del país. Desde el año 1954, según instrucciones del Ministerio de Salud de la Nación, la enfermedad es considerada de denuncia obligatoria 7 . La historia natural, compleja y crónica de la leishmaniasis obli­ ga a conocer las diferentes formas clínicas de infecciones sub­ clínicas, infección primaria y recurrencia. Si bien nuestros pacientes respondieron al tratamiento conven­ cional instituido, actualmente sabemos que no existe un cami­ no para verificar que un individuo haya sanado, lo cual indica que la reepitelización de la lesión es completa (cicatrización) sin signos de inflamación; el término curado debe reservarse para la ausencia total en el huésped de parásitos con capaci­ dad de multiplicarse. Foto 2: Caso clínico 1: lesión cicatrizal estrellada en tercio inferior depier­ na derecha. Foto 3: Caso clínico 2: compromiso de mucosa nasal con edema e infil­ tración de tabique nasal. Dermatología Argentina 158 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 Las recurrencias y nuevas infecciones, presentes en esta enfer­ medad deberán considerarse en la planificación de los progra­ mas de control de leishmanias. S. G. Molina: Catamarca 221 ­ San Miguel de Tucumán ­ Rep. Argentina 1. Grimaldi G Jr, Tesh R B, Mc Ma­ hon­Pratt D. A review of the geo­ graphic distribution and epidemio­ logy of Leishmaniasis in the New World. Am J Trop.Med Hyg 1989; 41: 687­72. 2. Weigle KA, Saravia NG, de Dá­ valos M, Moreno LH, D’Alissandro A. Leishmania braziliensis from the Pacific Coast region of Colombia: foci of transmission, clinical spec­ trum, and isoenzyme phenotypes. Am J Trop Med Hyg 1986; 35: 206­214. 3. Kerdel -- Vegas, M.D. American Leishmaniasis. Review. Int J Der­ matol 1982, Vol 21 ; 292­300. 4. Lainson R. Demographic chan­ ges and their influence on the epi­ demiology of the American leish­ maniasis: 85­106. In: MW Service, Demography and Vector­Borne Di­ seases. CRC Press, Boca Raton, Florida 1989. 5. Control of Leishmaniasis. Report of a WHO expert committee . WHO Tech Rep Ser 1990 ; 793: 1­ 158. 6. Cutaneous and mucocutaneous Leishmaniasis. Samady JA et al. Cutis 1996; 57 (1): 13­20. 7. Treatment of recurrent cuta­ neous Leishmaniasis.Momeni AZ el al. Int J Dermatol 1995; 34 (2): 129­133. Referencias # * La circuncisión masculina está asociada con un menor riesgo de infección por HPV y el riesgo reducido de cáncer cervical femeni­ no en sus parejas sexuales. N Engl J Med 2002; 346: 1105­12 Alejandro Ruiz Lascano * En un estudio prospectivo realizado en Egipto en niños de uno a cuatro años con síndrome febril de origen indeterminado, se concluye que la infección por herpes virus 8 puede estar asociado a una erup­ ción maculopapular febril en niños inmunocompetentes. Los hallazgos de secuencias de DNA en la saliva sustenta la hipótesis que la trasmisión a través de ese fluído es el principal modo de transmisión en niños. JAMA 2002; 287: 1295­1300 ARL * Los corticoides orales mejoran la radio­ grafía de tórax en pacientes con sarcoido­ sis pulmonar luego de seis a veinticuatro meses de tratamiento y producen un ligero mejoramiento de la capacidad vital y de la capacidad de difusión. Los estudios con corticoides inhalados son pequeños y los resultados inconsistentes para realizar conclusiones de su eficacia. No hay datos que sugieran que la terapia con corti­ coides altere la progresión de la enfer­ medad. JAMA 2002; 287: 1301­1307. ARL Dermatología Argentina 160 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 SECCION INFORMATICA Telemedicina preventiva Dr. Dante A. Chinchilla En los últimos años hemos asistido al surgimiento de Internet, la red de redes de computadoras en el mundo con posibilidad de transmisión multimedial 1,2 . Se estima que hay más de 513 millones de personas conectadas a la Red en el mundo ­cerca de cuatro millones de ellos en la Argentina­ datos rápidamente obsoletos por el crecimiento ince­ sante de la población virtual. Después del rubro entretenimien­ tos, los temas de salud están entre los más buscados por el usuario genera l3 . Se calcula que un 30 a 40% de los usuarios de Internet se interesa por obtener información médica 4 . El término "telemedicina" constituye un concepto ampliamente abarcativo, que incluye desde el empleo del servicio telefónico hasta las transmisiones digitales, en beneficio de la salud 5 . De ella deriva la "teledermatología", rama que se ocupa de los aspectos vinculados con el ejercicio la especialidad a distancia1, 6­9 . La alicación de nuevas tecnologías en función de la prevención se conoce como telemedicina preventiva. Se trata de educar a la comunidad a través de servicios como la Web. En Dermatología, se difunden así consejos preventivos generales y específicos so­ bre las dermatosis más frecuentes y otros temas relacionados que surjan a través de un diálogo con el público mediante el e­mail o el Chat 10 . El papel trascendente de Internet en el nuevo siglo exige una pla­ nificación del manejo social y cultural de la información. Cada vez más, resulta una constante en los sitios web de las institucio­ nes reconocidas, dedicar una sección de su contenido dirigida es­ pecialmente a los pacientes 11 . Son ejemplos la Academia America­ na de Dermatología o, a nivel local, la Sociedad Argentina de Dermatología . Se pretende así fomentar hábitos y costumbres tendientes a la profilaxis de dermatosis en las distintas etapas de su historia na­ tural: no sólo antes de su aparición (período prepatogénico), si­ no también luego de su ocurrencia (período pospatogénico) 12 . Una página web con recomendaciones para evitar la fotoexposi­ ción prolongada en niños, constituye un ejemplo de teledermato­ logía preventiva en la etapa prepatogénica (Figura 1). Un sitio web dedicado a la enseñanza del autoexamen cutáneo para de­ 161 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 tección temprana de melanoma, está realizando prevención en el período pospatogénico, al contribuir con el diagnóstico pre­ coz de una patología ya instalada. Cabe destacar en este sen­ tido, que las últimas campañas nacionales contra el cáncer de piel también se han informatizado. En el paciente tiene acceso a material informativo del tema y hasta puede obtener la ficha de registro. Sin embargo, a diferencia de los medios tradicionales de difu­ sión, en Argentina el costo de conexión y el tiempo requerido de aprendizaje informático, determina que Internet solamente sea accesible al 10% de la población, según Nielsen Net Ra­ tings 3 . De este grupo, sólo llegan a las páginas de Dermatolo­ gía aquellos que han tenido la inquietud de buscarla activa­ mente. Es por eso que este sistema de prevención todavía tiene bajo impacto a nivel masivo. La World Wide Web ha sido, no obstante, el medio de comu­ nicación más rápidamente adoptado en la historia de la huma­ nidad. Bastaron sólo 5 años para conectar al 25% de la pobla­ ción norteamericana, habiéndose requerido más de un cuarto de siglo en lograr una penetración similar para los medios tra­ dicionales de radiodifusión1 3 . En una hipotética comparación, si la industria automotriz hu­ biera experimentado un crecimiento y reducción de costos equiparable a la informática, los automóviles deberían alcan­ zar los 160.000 Km/hora y con un valor de cinco dólares13. De continuar la tendencia y tras su fusión con la TV digital, In­ ternet logrará un significativo alcance poblacional, constitu­ yéndose en un arma ineludible de toda campaña de preven­ ción1 4,15,16. D. A. Chinchilla: Santa Fe 2918 ­ Piso 3º (1425) Buenos Ai­ res ­ Rep. Argentina Figura 1: Página de la Sociedad Argentina de Dermatología. Se promueven conductas preventivas del cáncer de piel dirigidas al público infantil y adoles­ cente. Dermatología Argentina 162 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 1. Chinchilla D. Dermatología e Internet. Dermatol Argent 1999; 5 (4): 331 ­ 346. 2. Sitaru C. Dermatology resources on the Internet: a practical guide for derma­ tologists. Int J Dermatol 1998; 37: 641 ­ 647. 3. Nua Internet Surveys [web en línea] Noviembre 2000; [Con acceso el 06­01­2002]. 4. Pollock B y col. Dermatology and the world wide web. Br J Dermatol 2001; 144 (4): 914 ­ 5. 5. Altrudi R. Educación a distancia. Infor­ matica Medica 1999; 4: 33. 6. Perednia D. Fear, loathing, dermato­ logy, and telemedicine. Arch Dermatol 1997; 133: 151 ­ 155. 7. Zelickson B, Homan L. Teledermato­ logy in thenursinghome.ArchDermatol 1997; 133: 171 ­ 174. 8. Norton S y col. Teledermatology and underserved populations. ArchDermatol 1997; 133: 197 ­ 200. 9. VidmarD.Thehistoryof teledermato­ logy in the department of defense. Der­ matol Clin 1999; 17 (1): 113 ­ 123. 10. Huntley A. The need to know. Pa­ tients e­mail, and the Internet. Arch Der­ matol 1999; 135: 198 ­ 199. 11.Stephenson J. NationalLibraryofMe­ dicine to help consumers use online healthdata. JAMA2000;283 (13): 1675 ­ 1676. 12. Leavell H, Clark E. Preventive medici­ ne for the doctor in his community. New York: McGrawHill, 1965; p 18. 13. Altrudi R. Internet y las publicaciones médicas electrónicas. Informática Médi­ ca 1999; 2 (3): 20­26. 14. Eysenbach G. Consumer health in­ formatics. BMJ 2000; 320; 1713 ­1716. 15. Pareras L. Futuro de Internet: usos médicos, peligros, hacia dónde vamos. Monogr dermatol 1997; 10: 254­257. 16. Yudkin J, Swai A. Access to medical information in developingcountries.Lan­ cet 2000; 355: 2248. Referencias # Dermatología Argentina 164 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 SECCION INMUNODERMATOLOGIA * Prof. Adjunto Cátedra de Der­ matología de la Universidad Nacional de Rosario Interleuquina 10 en desórdenes cutáneos (Bibliografía comentada) Ramón A. Fernández Bussy*, Carlos Crisci**, Eduardo Baroni*** Palabras claves: Interleuquina 10, melanoma, carcinomas espi­ nocelular y basocelular, linfomas cutáneos, lupus eritematoso, penfigoide ampollar, dermatitis atópica, psoriasis. Con sus propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras, la in­ terleuquina 10 (IL­10), juega un papel dominante en varias reac­ ciones inmunes, participando en los mecanismos de regulación de la piel. En este sentido, se ha demostrado que la IL­10 se ha­ lla involucrada en los mecanismos patogénicos de varias derma­ tosis inflamatorias y procesos tumorales cutáneos. La IL­10 tiene un gran impacto en la inmunoregulación del ba­ lance Th1/Th2. Las células Th1 colaboradoras (helper) son esen­ ciales para una efectiva respuesta inmune celular contra microor­ ganismos patógenos intracelulares, en tanto que las células Th2 son fundamentalmente responsables de las respuestas humorales frente a patógenos extracelulares grandes (parásitos) y alergenos (Figura 1). En este equilibrio Th1/Th2, la IL­10 promueve la liberación de ci­ toquinas Th2, tales como la IL­4, IL­13, IL­5, etc, inhibiendo la producción de IFN­gamma por los linfocitos Th1. Este efecto se logra a través de la supresión de la síntesis de IL­12b por macró­ fagos y células accesorias, citoquina que normalmente estimula las respuestas Th1. Asimismo, la IL­10 reduce la capacidad de presentación antigénica por parte de los monocitos/macrófagos y de las células dendríticas. Al inhibir la presentación antigénica y la producción de citoquinas pro­inflamatorias, la IL­10 se com­ porta como un verdadero supresor de la inmunidad celular 1 . Además, la IL­10 colabora con las citoquinas Th2, induciendo la proliferación y diferenciación de las células B hacia células plas­ máticas productoras de anticuerpos IgE, para la defensa adecua­ da contra los parásitos intestinales, y de anticuerpos IgA secreto­ rios, indispensables para la neutralización de las toxinas bacteria­ nas y la defensa local de las mucosas. 165 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 En definitiva, la IL­10 actuaría fisiológicamente limitando la in­ flamación, previniendo las reacciones inmunológicas en exce­ so y apoyando las respuestas inmunes humorales (Figura 2). La expresión de IL­10 en diferentes entidades dermatológicas ha sido investigada en varios estudios y es nuestro deseo co­ mentar estos hallazgos bibliográficos. En el melanoma se ha observado una expresión significativa del ARNm para IL­10, tanto en la lesión original como en las metástasis, pero no en la piel sana, sugiriendo de esta manera que son las células de melanoma por sí mismas quienes con­ tribuyen, al menos en parte, a la sobreexpresión de IL­10 en las lesiones. Otras investigaciones han demostrado que la IL­ 10 es un factor de crecimiento autocrino para el melanoma maligno y que reduce la expresión de las moléculas HLA de clase I y II del complejo mayor de histocompatibilidad en las células de melanoma, dificultando así la presentación de los antígenos tumorales y reconocimiento por los linfoticos T. En los carcinomas basocelulares y espinocelulares también existe una sobreexpresión de IL­10, comportándose como un mediador que permite a las células malignas evadir la respues­ ta inmune mediada por células T. En los linfomas cutáneos a células T, sobre todo en el Sezary, se ha demostrado la producción de IL­10 por parte de las cé­ lulas T malignas. Esta mayor expresión del gen de IL­10 corre­ laciona con la progresión tumoral. Asimismo, también existe una expresión cutánea aumentada de ARNm para IL­10 en los linfomas pleomórficos de células T y en linfomas cutáneos de células B 1,2 . Resumiendo, hay varias líneas de investigación que sugieren que la sobreexpresión de IL­10, que ocurre en diferentes pro­ cesos cutáneos malignos, podría contribuir al desarrollo tumo­ ral, suprimiendo la respuesta inmune antitumoral. La participación de la IL­10 también resulta importante en otras patologías no malignas, tales como el lupus eritematoso, en­ fermedades ampollares, dermatitis atópica y psoriasis. En el lupus eritematoso sistémico (LES), la IL­10 actúa como un potente estimulador celular que facilita la activación, proli­ feración y diferenciación de las células B y la producción de autoanticuerpos. Los niveles de IL­10 en el LES son significati­ vamente más altos que en los individuos normales, existiendo correlación entre los niveles de IL­10 y la actividad clínica de la enfermedad. Si la IL­10 aumenta el daño en el LES, los an­ tagonistas de la IL­10 podrían ser beneficiosos para su trata­ miento. En el penfigoide ampollar se ha observado mayor concentra­ ción de IL­10 en el líquido de las ampollas que en los sujetos normales; pero más allá de este hallazgo, no se ha demostra­ do su función en el proceso inflamatorio. En la dermatitis atópica, la expresión cutánea de IL­10 cróni­ camente elevada podría ser la responsable de la supresión per­ sistente del sistema inmune de la piel, contribuyendo así a in­ crementar la incidencia de infecciones cutáneas en estos pa­ cientes 3 . En la psoriasis se ha demostrado que la expresión cutánea de ARNm para IL­10 es significativamente menor que en la der­ matitis atópica y los linfomas cutáneos a células T. Este nivel de expresión no difiere del de la piel sana, aún cuando nume­ rosas citoquinas proinflamatorias estén sobreexpresadas, he­ Figura 1: El perfil de citoquinas predominante determina el tipo de respuesta. Las respuestas celulares frente a patógenos intracelu­ lares dependen de la estimulación Th1; las respuestas humorales frente a patógenos extracelulares y alergenos dependen de la estimu­ lación Th2. Dermatología Argentina 166 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 cho que demostraría una deficiencia relativa de IL­10 en la pso­ riasis 4 . El uso terapéutico de la IL­10, dado su potente efecto antiinflama­ torio, podría ser exitoso en varias enfermedades inflamatorias de la piel, sobre todo en aquellas donde los niveles de IL­10 estén disminuidos, tal como ocurre en la psoriasis. Varias teorías apoyan la hipótesis de que la deficiencia relativa de IL­10 observada en la psoriasis podría ser un fenómeno central. La radiación ultravioleta, los ésteres del ácido fumárico y los cal­ citrioles incrementan la producción de IL­10 in vitro y mejoran la enfermedad. También el ilprost y la pentoxifilina pueden incre­ mentar la síntesis de IL­10. Por otro lado, los inhibidores de la vía del receptor beta adrenérgico, como la indometacina, pueden lle­ var a una exacerbación de la psoriasis, disminuyendo la síntesis de AMPc intracelular, presumiblemente asociado a la menor pro­ ducción de IL­10. En este mismo sentido, la administración de IFN­alfa, de IFN­gamma, o de drogas que pueden aumentar los niveles de citoquinas Th1 y de IFN­gamma, como el litio, provo­ can un empeoramiento de la psoriasis, por supresión de la IL­10 y de sus propiedades antiinflamatorias. Otro hecho que avala el eventual uso terapéutico de la IL­10 en la psoriasis surge de la observación que durante el embarazo, donde predomina el patrón Th2 y se deprimen las respuestas Th1 para evitar el rechazo del feto, las pacientes con psoriasis suelen experimentar una reducción en la actividad de la enfermedad. La teoría dice que la actividad antipsoriásica de la IL­10 es causa­ da por un efecto modulador sobre las células inmunes circulan­ tes que podrían infiltrar la piel y no por los efectos directos sobre los queratinocitos humanos. No obstante, queda mucho camino por recorrer... R. A. Fernández Bussy: Córdoba 2392 3° Piso (2000) Rosa­ rio ­ Santa Fe ­ Rep. Argentina 1. Asadullah K, Sabat R, Wiese A, Docke W, Volk H, Sterry W: Inter­ leukin­10 in cutaneous disorders: implications for its pathophysiolo­ gical importance and therapeutic use. Arch Dermatol Res 1999; 291: 628­636. 2. Asadullah K, Docke W, Haeubler A, Sterry W, Volk H: Progression of mycosis fungoides is associated with increasing cutaneous expres­ sion of interleukin 10 mRNA. J In­ vest Dermatol 1996; 107: 833­ 837. 3. Braun­Falco O, Plewig G, Wol H: Atopie und atopisches Ekzem Der­ matologie und Venerologie 1995; 4th Ed. Springer, Berlin Heidelberg New York: 445­460. 4. Asadullah K, Sterry W, Stepha­ nek K, Jasulatis D, Leupold M, Au­ dring H, Volk H, Docke W: IL­10 is a key cytokine in psoriasis: proof of principle by IL­10 therapy­a new therapeutic approach. J Clin Invest 1998; 101: 783­794. Referencias # Figura 2: Papel de la IL­10 en la regulación de la respuesta inmune. La IL­10 disminuye la expresión de los HLA, limitando la pre­ sentación de antígenos; reduce la secreción de IL­12, suprimiendo la síntesis de INF­gamma por los Th1 y la respuesta inmune celular y favorece las respuestas humorales de tipo Th2. Dermatología Argentina 168 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 SECCION LA PIEL EN LAS LETRAS Ex jefe de residentes de Dermatología. Hospital de Clínicas ``José de San Martín''. A propósito de un caso de miasis cutánea Fragmento extraído de ``La Vorágine'' (José Eustasio Rivera) Sergio Gabriel Carbia " ­ ¿Dónde está don Clemente Silva? -- le pregunté al catire Mesa cuando amaneció. ­ Lavándose la cara en la zanjita. ­ ¿Y por qué lo dejaron solo? Si se fugara... ­ No hay ningún temor: Franco anda con él. Toda la madru­ gada estuvo quejándose de la pierna. (sic) Cuando bajé a la fuente, me enternecí al ver que Fidel le lavaba las llagas al afligido. Este, al sentir mis pasos, aver­ gonzóse de su miseria y alargó hasta el tobillo el pantalón. Con turbado acento me contestó los buenos días. ­ ¿Esas lacraduras de qué provienen? ­ Ay, señor, parece increíble. Son picaduras de sanguijuelas. Por vivir en las ciénagas picando goma, esa maldita plaga nos atosiga, y mientras el cauchero sangra los árboles, las sanguijuelas lo sangran a él. La selva se defiende de sus verdugos, y al fin el hombre resulta vencido.(sic) ­ Por ahora, es preciso curar sus llagas. Permítame que le haga remedios. Y aunque el viejo, asombrado, se resistía, remánguele hasta la corva el pantalón y me arrodillé para examinarlo. ­ Fidel, ¿estás ciego? ¡En estas úlceras hay gusanos! ­ ¡Gusanos! ¡Gusanos! ­ Sí, hay que buscar otoba para matárselos. El viejo comentaba quejándose: ­ ¿Será posible? ¡Qué humillación! ¡Gusanos, gusanos! ¡Y fue que un día me quedé dormido y me sorprendieron los moscones! Cuando lo condujimos a la barraca repetía: ­ ¡Engusanado, engusanado y estando vivo!" La Vorágine José Eustasio Rivera 169 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 El autor A pesar de la breve existencia de José Eustasio Rivera (1888­ 1928), su obra maestra ("La Vorágine") perdura como una de las grandes creaciones de la literatura latinoamericana del siglo pasado. Nacido en Colombia, desde temprano convivió con la natu­ raleza, la cual le dio pie a escribir sobre la selva amazónica y su horror, su dominio de pesadilla. Su obra quedó reducida a un libro de sonetos ("Tierra de promisión") y a la célebre novela nombrada. En "La Vorágine", la selva es la diosa implacable, que nada ni nadie puede saciar. Los humanos son su plato preferido, quienes deambulan en la inmensa "bóveda" vegetal, entregándose en sacrificio. Por ello, en el texto abundan los rezos y las lamentaciones, "pensando en Dios, comenzó a rezarle a la selva una plegaria de desagravio". Dado que algunos hechos que acontecen en la novela son verídicos, esta novela es a la vez un documento social, un dramático "yo acuso" sobre las vejaciones de los trabajadores del cau­ cho. Esta es la vorágine, una "cárcel verde" que aparece como un "cementerio enorme". Con respecto al autor se ha comentando: "Rivera se vio cre­ cer dentro de ese universo como un tallo más de una planta envenenada y no fue ya capaz de distinguir la frontera entre la realidad y la fantasía". * ¿Sabía que se estudia la talidomida en el tratamiento de neoplasias hematológicas y de órganos sólidos? El grupo del Anderson Cancer Center, en Houston Texas, realizó una investigación en pacientes con carci­ noma espinocelular metastásico o recur­ rente de cabeza y cuello, estudiando las propiedades antiangiogénicas. No demos­ tró que la talidomida fuera beneficiosa usada como agente único y sugiere nuevos estudios en combinación con otros agentes citotóxicos o antiangiogénicos en enfermedad residual mínima o en estadios tempranos. Cancer 2001; 92: 2364­73 ARL * Es importante el examen completo y pe­ riódico de piel y mucosa en pacientes con injerto versus huésped. Los pacientes trasplantados de médula ósea pueden desarrollar enfermedad maligna en forma secundaria, tanto hematológicas como de órganos solidos. Se reportan dos pacientes que desarrollaron carcinoma espinocelular de mucosa oral y piel. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 75­80 ARL * Epidemia de melanoma maligno: ¿ver­ dadero incremento o mejor detección? La incidencia de melanoma ha aumentado en todo el mundo, incluso en países sin pro­ gramas de detección temprana. La inci­ dencia de lesiones de menor espesor (menor 1 mm) ha aumentado en mayor proporción que las de mayor espesor, reflejando la detección temprana de las lesiones. JAMA 2002; 287: 2201 ARL Dermatología Argentina Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 170 SECCION PATOLOGIAS REGIONALES * Jefa de Servicio de Dermatología ** Médica dermatóloga agrega­ da al Servicio de Dermatología *** Médica concurrente de 4° año del Servicio de Dermatología **** Jefa del Servicio de Patología Servicio de Dermatosifilografía. Hospital Independencia Santiago del Estero Micetoma maduromicótico Susana L. Mercado de Scaglione*, María San Román**, Mariana E. Llapur***, Elena E Ochoa**** Caso clínico Paciente de sexo masculino, 34 años de edad, trabajador de la construcción (albañil), consulta en el Servicio de Dermatología del Hospital Independencia de la ciudad de Santiago del Estero. Procedencia: Villa Robles, Santiago del Estero. Motivo de consulta: lesión tumoral indurada, indolora, localiza­ da en pie izquierdo, con algunas bocas fistulosas cubiertas de costras y escasa secreción a la presión. A la palpación de la región inguinal homolateral, presenta ade­ nomegalias dolorosas y móviles. Antecedentes de la enfermedad actual: refiere antecedente de traumatismo de pie izquierdo, con un ladrillo, seis meses atrás. Exámenes complementarios: hemograma s/p, radiografía y TAC: no se observan imágenes de osteoporosis ni de osteomieli­ tis. Examen micológico: Madurella micetomi. Anatomía patológica: granuloma inflamatorio crónico con granos eumicóticos. Diagnóstico: micetoma podal maduromicótico. Tratamiento: Itraconazol 200 mg/día vía oral y toillete quirúrgi­ ca. Evolución: Buena respuesta al tratamiento instaurado a los seis meses de seguimiento. 171 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 Foto 1: Caso Clínico 1: compromiso nasal, lesiones edematosas y Foto 1: Caso Clínico 1: compromiso nasal, lesiones edematosas y erosivas. Foto 1: Caso Clínico 1: compromiso nasal, lesiones edematosas y erosivas. * Montelakast es un antagonista de recep­ tores cys­LT1, al actuar sobre los leu­ cotrienos se puede utilizar en la profilaxis de reacciones de urticaria y angioedema producidos por AINES en aquellos pacientes que requieren tratamiento anti­ inflamatorio. J Allergy Clin Inmunol 2001; 108: 1060­ 1061 ARL * En un estudio de 774 pacientes con melanoma estadio II B y III, los cuales fueron randomizados para realizar inter­ feron en altas dosis o vacunas gangliósido GM2­KLH/QS­21, se concluye que el inter­ feron fue superior a la vacuna, analizando la sobrevida y el período libre de enfer­ medad, con significancia estadística, ce­ rrando la investigación antes de lo planea­ do. J Clin Oncol 2001; 19: 2370­2380 ARL * ¿Sabía que existe la hipótesis de una cor­ relación inversa entre la exposición UV y la mortalidad por carcinomas no cutáneos en Estados Unidos? La insuficiencia de radiación UVB y el menor nivel sérico de vitamina D estaría asociado a un aumento de la mortalidad por trece distintos carcinomas no cutáneos en el noreste norteamericano. Cancer 2002; 94: 1867­75 ARL Dermatología Argentina Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 172 En el marco de una bella ciudad con gente muy amable y hospitalaria, un Congreso que alcanzó ni­ veles de excelencia impresionantes (la mostración de enfermos en video, por ejemplo) y que contó con más de 1.000 participantes, tuvo en su "Taller de Educación Médica", tres asistentes. ¿Los temas no eran atractivos? ¿Los tres disertantes no eran convocantes? Es posible, pero no lo creo. Nos regodeamos diciendo en charlas de café que el verdadero problema de este país es la Educa­ ción. Pero cuando hay una posibilidad de expresar opiniones, de disentir, de no tener miedo al cam­ bio, de comprometerse y trabajar en el tema, elegi­ mos caminos menos incómodos. Esto sucede de igual forma en otros ámbitos. Creo que el verdadero problema de este país es la indolencia, que la encubrimos con el ardor activo de críticas, pero la alimentamos con la pasividad de no decir presente cuando corresponde. Conformamos una sociedad hipócrita a quien la crisis gracias a Dios la está desnudando. Desnudos, nos estamos dando cuenta de nuestra indigencia. Creo que esto es muy positivo: a partir de ahí co­ menzaremos a vestirnos con la ropa que nos co­ rresponde y no con ropajes falsos o prestados. Y dejaremos atrás la arrogancia que nos ha caracteri­ zado. Todos los que estamos interesados en educación universitaria, hemos leído "La tragedia educativa" de Jaim Etcheverry. Se puede discrepar con él en muchas cosas, pero es evidente que de educación sabe y se ha interesado en ello. En su libro postu­ la que nada puede hacerse ­nada­ si no mejoramos la Educación Media, ese doloroso bache que pro­ vee a la Universidad estudiantes mediocres y des­ capacitados. Estudiantes que no pueden ir a la Uni­ versidad como a un Reformatorio para suplir sus carencias. Sobre débiles bases será inútil construir un edificio sólido. Cuando un Profesor que ya tiene sus años (y uno supone que esto le ha ido brindando experiencia y sabiduría), se burla de lo afirmado en el párrafo an­ terior diciendo: "Así vamos a llegar hasta el Jardín de Infantes", es evidente que sus intereses están puestos en otro lado y no en la Educación. Cuando una gestión como la que acaba de dejar el gobierno de la Universidad afirmaba liviana y de­ magógicamente ser pública, cuando se sabe que el 50% de sus alumnos proviene de escuelas privadas es evidente que sus intereses estaban puestos en otro lado y no en la Educación. Cuando esa misma gestión ­con la misma desa­ prensión­ aseguraba que la universidad es gratuita, cuando se sabe que la sostiene toda la población con sus impuestos (población que en su mayoría no enviará sus hijos a la universidad), es evidente que sus intereses estaban puestos en otro lado y no en la Educación. Cuando con igual demagogia se afirmaba que el in­ greso es irrestricto y se adulaba así a los chicos que ingresaban, sin informarles que sólo un 18% se re­ cibirá, es evidente que los intereses estaban pues­ tos en otro lado y no en la educación. Cuando todo esto sucede, la Universidad se está suicidando. Y quizás sea lo mejor. Hablamos de la UBA. Tuvo su época de gloria indudable. Parecie­ ra que eso terminó. Providencialmente están sur­ giendo nuevas universidades, que tomarán ­ésa que fue antorcha vibrante y luminosa y hoy es dé­ bil pabilo que humea­ para dar otra vez frutos glo­ riosos como supimos tener. Dra. Lilian Moyano de Possati Docente Autorizada de Dermatología de la UBA CARTA DE LECTORES Congreso de Mendoza Taller de Educación 173 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 SECCION HAGA SU DIAGNOSTICO Caso 1: Lesión inusual sobre el pezón en mujer de 36 años Mercedes L. Hassan*, Roberto Schroh**, Cristina Corbella***, Jorge Reeves****, Andrea Falconier**** * Jefe de División Dermatología ** Jefe del Sector Dermatopatología *** Médica de Planta del Servicio de Anatomía Patológica Central **** Jefe de Patología Mamaria y Jefe de Residentes del Servicio de Ginecología Hospital J. M. Ramos Mejía Historia clínica Una paciente de 36 años de edad, raza blanca, sexo femenino, refiere desde hace cuatro meses la presencia de dos lesiones ubicadas en pezón y aréola izquierda respectivamente. Niega antecedentes de importancia o traumas previos. Al examen físico se observan dos lesiones rosadas: una poli­ poide, erguida, de 2,5 mm de eje mayor por 5 mm de ancho, rosada con una extremidad violáceo­azulado constituida por cavidades traslúcidas, que a la punción dejan salir un material gelatinoso (Foto 1). La otra, cercana a la primera, es más pe­ queña y sésil y se halla ubicada adyacente sobre la aréola (Foto 2). Se realiza la extirpación de ambas lesiones por "sha­ ving", con sutura y cierre simple. Los estudios complementa­ rios: laboratorio de rutina, Rx de tórax, así como el examen gi­ necológico con Papanicolau y mamografía, resultan ser norma­ les. El estudio histopatológico de las piezas revela el aspecto de las Fotos 3 y 4. Se destacan la presencia de hendiduras en la dermis subyacente a una epidermis atrófica en la lesión más elevada de la Foto 1 y levemente hiperplásica en la lesión ape­ nas elevada de la Foto 2. Hay cavidades pseudoquísticas con un contenido de aspecto fibrilar separadas por bandas coláge­ nas (Foto 3), más superficiales en tres que correlacionan con el aspecto clínico ampollar de la extremidad distal del pólipo. La tinción con azul alcian para mucopolisacáridos ácidos evi­ dencia la presencia de mucina en estas cavidades y en la der­ mis papilar (Foto 4). Foto 1: Lesión polipoide sobre pezón izquierdo. Notar extremo distal de aspecto translúcido ampollar, multilocular. Foto 2: Lesión sólida más pequeña adyacente sobre la aréola. Foto 3: HeyEx150.Cavidadespseudoquísticas separadas porbandasde colágeno. Foto 4: Azul alcian x 40. Coloración positiva para mucopolisacáridos áci­ dos en dermis y cavidades pseudoquísticas de la Figura 1. Dermatología Argentina 174 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 Comentario y discusión Los fibromas de pezón y aréolas son tumores benignos de apa­ rición frecuente en el adulto. Los llamados fibromas blandos, acrocordones o nevos fibromatosos 1 aparecerían en hasta el 46% de las personas en edad adulta, localizados 2 en región axi­ lar, cervical o párpado, de tamaño y aspecto variable, usual­ mente pequeños. Ocasionalmente se observan lesiones de mayor tamaño, pén­ dulas (denominadas molusco péndulo o nevo molusco) o más raramente erectas, sólidas en zona perineal, escroto, ingle y vulva. No hemos hallado referencias bibliográficas sobre lesio­ nes con formación de una cavidad multilocular en el extremo distal con contenido gelatinoso similar al que presentamos. Korting y Denk 8 , en su libro sobre "Diagnósticos diferenciales dermatológicos" exhibe la imagen de un fibroma de aréola, descripto en el texto como "mixoma", sin aclarar esa dualidad en la denominación y sin mostrar el aspecto microscópico. Sato en 1992 6 e Higaki en 1993 7 describen sendos casos de fi­ bromas gigantes con una ampolla en el extremo distal, locali­ zados en el pezón. No se hace referencia al contenido muci­ noso de las cavidades pseudoquísticas y sólo en el segundo de ellos 7 se observa una ampolla subepidérmica que podría ser compatible. Estos autores destacan la rareza del hallazgo de la ampolla y citan como único antecedente previo al de Sato. También como raros se comunican fibromas de pezón de as­ pecto o tamaño inusual, como el de Nakayama en 1997 8 , co­ rrespondiente a un fibroma gigante sólido de 6 x 3 x 3 cm, sur­ giendo en la piel de la aréola semejando una mora. El diagnóstico diferencial incluye: leiomioma, angioma, lipo­ ma 9 , hemolinfangioma en las lesiones sólidas, hidrocistoma apocrino o ecrino, cuando se trata de lesiones ampollares. Los casos mencionados correspondieron al sexo femenino. Son generalmente unilaterales, únicos o múltiples, destacándose en este caso una lesión de mayor tamaño. En la estadística del Sector Quirúrgico de Patología Mamaria del Servicio de Ginecología del Hospital General de Agudos José María Ramos Mejía de Buenos Aires se hallaron sobre 337 casos de intervenciones quirúrgicas por patología benigna de la mama desde julio de 1996 hasta octubre del 2000, dos ca­ sos en sendas pacientes de sexo femenino. Uno en mujer de 28 años, diagnosticado como pólipo o "papiloma fibroepitelial" y el que nos ocupa en mujer de 36 años como "fibromixoma" localizado en el pezón y la aréola respectivamente (Cuadro 1). Cuadro 1: Fibroma de pezón y aréola. (8­1996/10­2000) Total de intervenciones quirúrgicas sobre mama: 603 Patología benigna: 337 Papilomas: fibroepitelial y mixoepitelial (0,51%): 2 Patologías malignas: 266 PG 28 años, p. Fibroepitelial de pezón izquierdo AS 36 años, p. Mixoepitelial de aréola izquierda En cuanto al aspecto microscópico llama la atención en este caso, en la lesión más pequeña y sólida, el depósito de muci­ na en la dermis papilar. En la lesión de mayor tamaño se ob­ servan cavidades seudoquísticas, separadas por haces de colá­ geno con un contenido azul alcian positivo de aspecto fibrilar. No se observa ninguna estructura glandular. Esta probable secuencia de una lesión más pequeña a otra de mayor tamaño sugeriría cambios iniciales en el colágeno dér­ mico, quizá correspondiendo a un trauma de fricción o estira­ miento, que llevará a la formación de mucina y/o cavidades cuando es sostenido y en lesiones de mayor tamaño. Se ha intentado explicar la patogenia del desarrollo de estas le­ siones por la piel hiperextensible de la ingle, escroto, labio mayor y axila, sumados al roce y el traumatismo provocado por la distensión, siguiendo el eje mayor de la tumoración en el pezón 6 . Los factores que estimulan el crecimiento de fibromas blandos durante el embarazo no parecen jugar el rol más preponderan­ te en estas pacientes, en las cuales no se ha comunicado que surjan durante ese estado fisiológico, pero sí que continúen creciendo (observación personal reciente de fibroma gigante sólido en un embarazo a término). Si bien los fibromas son extremadamente frecuentes, la forma descripta parece ser excepcional por la localización, el mayor tamaño y especialmente el desarrollo de ampollas en su extre­ mo distal. Más aún, cuando son multiloculares con contenido mucinoso, de aspecto translúcido, sugiriendo un diagnóstico erróneo de tumor anexial. 1. Cabrera H y García S: Cáp. 24. Nevos del tejido conectivo. En: Ne­ vos cutáneos. Edit Actualizaciones Médicas 1998; Buenos Aires, pág 145. 2. Nakayama H, Mihara M: Giant pendulous fibroma arising on the areola. Acta Dermat Venereol 1998; 78: 152. 3. Alacam E, Schroeter A: Nipple fibroma in a heifer. Disch Tierarztl Wochenschr 1979; 68: 361. 4. Strmen J, Polony P: An unusual fibroma of the nipple. Rozhl Chir 1979; 58: 542­4. 5. Prasdad M, Pradhan PK, Bisarya BN: Peduncutlated fibroma of nip­ ple. J Indian Med Assoc 1973; 61: 517. 6. Higaki Y, Yoshinaga Y, Kawashi­ ma M: Blister formation over a soft fibroma of the nipple. J of Derma­ tol 1993; 20: 447­448. 7. Sato S, Harada S, Shishiba T: Soft fibroma with bullae. Rinsho Derma (Tokyo) 1992; 34: 210­211. 8. Korting GW, Denk R: Cap 38. Tumores. En: Diagnóstico diferen­ cial dermatológico. Edit Científico­ Médica, Barcelona 1979, pág 690. 9. Doctor VM, Sirsat MV: Florid pa­ pillomatosis (adenoma) and other benign tumours of the nipple and areola. Br J Cancer 1971; 25: 1­9. Referencias # Diagnóstico: Fibromixomas de pezón y aréola. 175 Dermatología Argentina Volumen VIII­ Nº 3 ­ 2002 Caso 2: Lesión eritematosa en frente de dos meses de evolución Andrea Molezzi*, Mercedes Portaluppi**, María Paula Pelegrina***, María Inés Diambra****, Marta Patricia La For gia*****, Nora Poggio*****, Cristina Kien******, Edgardo Néstor Chouela***** Unidad de Dermatología, Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich. * Médica concurrente 2do año ** Médica residente 4to año *** Médica residente de 3er año **** Mé dica cursista carrera de especialista 2do año ***** Médica de Planta ****** Jefe de Sección de Dermatopatologia******* Jefe de Unidad de Dermatologia Historia clínica Paciente de sexo femenino de 16 años de edad que consulta por presentar una lesión en la frente de dos meses de evolu­ ción. Como antecedentes personales refiere hipercolesterole­ mia. Antecedentes familiares de lupus eritematoso sistémico. Al examen físico se observa una única placa eritematosa, con descamación fina, ligeramente infiltrada de 2 cm de diámetro aproximadamente, localizada en región frontal, asintomática (Foto 1). Se realiza rutina de laboratorio con resultados dentro de pará­ metros normales. El estudio histopatológico (Protocolo: 156409) informa: epidermis con acantosis leve. En dermis se halla exocitosis linfocitaria y espongiosis a nivel de epitelio fo­ licular, con presencia de microquistes con depósitos de muci­ na. Coexiste infiltrado linfocitario perivascular con aislados eo­ sinófilos. No se identifican células atípicas (Fotos 2 y 3). Foto 1: Placa eritematosa, con desca­ mación fina, ligeramente infiltrada en región frontal. Foto 2: Hematoxilina y eosina 45x. Dermatología Argentina 176 Volumen VIII ­ Nº 3 ­ 2002 1. Pinkus H, Macaulay WL, Lund HZ, et al. Alopecia mucinosa. Arch Dermatol 1957;76: 419­24. 2. Martinez PSO, Hoyos GJG, Co­ rrea LLA. Mucinosis folicular gene­ ralizada. Revista Asociación Co­ lombiana de Dermatología y Ciru­ gía Dermatológica 2000;8(2): 211­ 214. 3. Marrero Calvo MD, Mazuecos Blanca J, Sotillo Gago I, Camacho Martínez F. Mucinosis folicular pri­ maria infantil. Actas Dermosifiliogr 1999; 90: 250­252. 4. Guerriero C, De Simone C, Gui­ di B, Rotoli M, Venier A. Follicular mucinosis successfully treated with isotretinoin. Eur J Dermatol 1999; 9: 22­24. 5. Chappuis JM, Fugieroa V, Gon­ zález ME, Maldonado S, Papa M, Consigli JE, Morsino R. Placa infil­ trada eritematosa en la cara. Rev Argent Dermatol 1997; 78: 121­ 122. 6. Wood GS. Inflammatory disea­ ses that simulate lynphomas. In Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI; Fitzpatrick TB Editors. Dermatology in General Medicine 5th Edition, NY: McGraw­Hill Book, 1999: 1267. 7. Caputo R, Grimalt R, Gelmetti C. Self­healing juvenile cutaneous mucinosis. Arch Dermatol 1995;131 (4): 459­61. 8. Oliveira de Carvalho V, Parolin Marinoni L, Taniguchi K, Giraldi S, Bertogna J, Fillus Neto J. Infiltrated lesions on a child's face. Pediatric Dermatology 1999; 16 (4) : 326­ 328. 9. Abell E. Enfermedades inflama­ torias de los anexos epidérmicos y el cartílago. En: Elder D, Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B editores. Histopatologia de la piel 8va edi­ ción, Buenos Aires: Inter­Médica, 1999: 361­375. 10. Obón L, Sánchez Carazo JL, Molinero J, Aliaga A. Placa indura­ da facial. Med Cután Iber Lat Am 1999; 27: 167­170. 11. Tupker RA, van der Meer JB, Groote AD, Hartman A, Elema JD, de Jong MCJM, Starink TM. Urtica­ ria­like follicular mucinosis in a young female patient. Acta Derm Venereol 1997; 77: 323­324. 12. Bernal Ruiz AI, Miranda Rome­ ro A. Erupción pruriginosa de pá­ pulas foliculares con pérdida de pelo. Piel 2000; 15: 36­38. Referencias # Comentario Las mucinosis cutáneas son enfermedades con diferentes ma­ nifestaciones clínicas que se dividen en dos grandes grupos: uno donde el depósito de mucina es un signo histológico dis­ tintivo (mucinosis primarias y/o específicas dérmicas y folicu­ lares) y otro donde el depósito de mucina es un proceso aso­ ciado o secundario a patologías de localización epidérmica, dérmica o folicular. La alopecia mucinosa fue descripta por Pinkus en 1957 1 . En 1959 Jablonska incorpora el término de mucinosis folicular debido a que la alopecia no está siempre presente y el diag­ nóstico de certeza se hace en base a los hallazgos histológicos. Esta teoría fuconfirmada por Hempstead y Ackerman en 1985, quienes sugirieron no emplear como sinónimos los términos alopecia mucinosa y mucinosis folicular, definiendo a la última como un determinado patrón de reacción en el epitelio folicu­ lar 2,3,4 . La mucinosis folicular es de causa desconocida. Se caracteriza clínicamente por la formación de placas eritematosas, desca­ mativas, con pápulas foliculares que dejan zonas de alopecia en cuero cabelludo, cejas, barba y pueden extenderse a cara, cuello, tronco y extremidades. Cada placa puede medir entre 2­5 cm de diámetro aproximadamente. Normalmente aparecen una o dos lesiones pero también pueden presentarse en ma­ yor número, desde el inicio o desarrollarse en un período de varias semanas 3,4,5 . Se puede dividir a la mucinosis folicular primaria o idiopática en tres grupos 2,5,6,7 : 1) Adultos jóvenes, con lesiones localizadas usualmente en cabeza y cuello de resolución espontánea. 2) Adultos de edad media con un curso más crónico y lesio­ nes que se pueden extender, además de la cabeza, cuello, tronco y extremidades. 3) Pacientes entre 40­70 años de edad con mucinosis folicu­ lar generalizada y crónica que se asocia frecuentemente a lin­ fomas (mayor asociación con linfomas cutáneos de células T, linfomas cutáneos de células B, enfermedad de Hodgkin). Como diagnósticos diferenciales clínicos podemos plantear: eczema, dermatitis seborreica, liquen simple, pitiriasis rosada, sarcoidosis, lupus eritematoso agudo, entre otros 2,3,5,8 . El estudio histopatológico se caracteriza por degeneración mu­ cinosa de la vaina externa del folículo piloso y las glándulas sebáceas, junto a un infiltrado inflamatorio variable. La muci­ na (glicosaminoglicanos) se tiñe positivamente con Giemsa, azul alcian y muestra metacromasia con azul de toluidina; es PAS negativa y es digerida por hialuronidasa. También puede ser diagnosticada con tinción de hierro coloidal. En las formas crónicas existe una marcada dilatación folicular con formación de cavidades quísticas. Tanto la dermis como el epitelio afectado están típicamente in­ filtrados por un número variable de células inflamatorias. En la forma benigna el infiltrado está formado por linfocitos, histio­ citos y eosinófilos. En cambio, en las formas asociadas a linfo­ ma se pueden apreciar linfocitos atípicos, linfocitos convolutos y figuras mitóticas 3,4,5,8,9,10,11 . No existe un tratamiento específico para la mucinosis folicular. Muchos casos resuelven espontáneamente, por lo que es difí­ cil evaluar la eficacia de cualquier tipo de tratamiento. Se han descripto respuestas favorables al tratamiento con corticoides tópicos (clobetasol al 0,01% en crema base, para luego optar por uno de baja potencia) y sistémicos; dapsona, indometaci­ na, isotretinoína (dosis iniciales de 0,5 mg/kg/día, observándo­ se una mejoría clínica luego de dos semanas y una remisión completa luego de dos meses de tratamiento); interferón alfa (3 x 10 6 U/día); así como combinaciones de PUVA más etre­ tinato o interferón alfa; o combinación de los últimos dos; mostaza nitrogenada tópica más etretinato 4, 5, 10, 12 . Diagnóstico: Mucinosis folicular.